Разнообразные физические, химические и инфекционные агенты могут заметно повреждать костный мозг и обусловить развитие выраженной панцитопении. Некоторые из них способны вызвать аплазию костного мозга у любого человека, подвергшегося их воздействию в соответствующей дозе.

К таким облигатным депрессантам костного мозга относятся ионизирующая радиация, химиотерапевтические средства, например эмбихин, 6-меркапто- пурин и метотрексат, некоторые органические растворители, особенно бензин. Агенты другой группы способны вызвать апластическую панцитопению лишь у небольшой группы лиц. Побочные реакции со стороны крови в этих случаях, по-видимому, относятся к идиосинкразиям. Из лекарственных препаратов левомицетин чаще всего обусловливает развитие апластической панцитопении.

Судя по результатам оценок, лишь у одного из 24 000-60 000 больных, получающих его, разовьется картина аплазии костного мозга; с другой стороны, именно этот препарат был ответствен за развитие более чем 50% случаев апластических лекарственных панцитопений. Из других лекарственных препаратов, с действием которых сопряжена значительная частота аплазии костного мозга, следует отметить сульфаниламиды, бутадион и некоторые противосудорожные средства. Тяжело протекающие инфекции также могут вызывать заметное повреждение костного мозга, однако часто бывает трудно выяснить, служат они причиной или следствием этого состояния. Нередко аплазия встречается при явных признаках инфекционного гепатита, после инфекционного мононуклеоза или в качестве осложнения беременности. Приблизительно в 50% случаев при апластических панцитопениях не удается установить контакта с токсинами или другими повреждающими агентами; в этом случае их принято относить к группе идиопатических, однако при этом не следует исключать воздействия факторов окружающей среды.

Клинические признаки и данные лабораторных исследований. Обычно первым клиническим проявлением становятся кровоизлияния, связанные с тромбоцитопенией. Затем присоединяется симптоматика анемии и нейтропении. Селезенка и лимфатические узлы не увеличиваются, заметно уменьшается число эритроцитов, тромбоцитов и нейтрофилов. Уровень фетального гемоглобина может превышать норму.

Аспират костного мозга беден клеточными элементами; частицы, полученные при его аспирации, состоят в основном из жировой ткани, а из клеточных элементов преобладают лимфоциты, плазматические и ретикулярные клетки. В культуре клеток выявляют уменьшение числа стволовых клеток-предшественников эритроидного и гранулоцитарного рядов. Хромосомные аномалии, как правило, отсутствуют. Уровень HbF может превышать 2%. Данные о том, что повышенный уровень его может служить признаком благоприятного прогноза заболевания, не получили подтверждения. У некоторых больных с апластической анемией находят Т-клетки, угнетающие рост как эритроидных, так и гранулоцитарных колоний.

Лечение. Следует обеспечить немедленное прекращение контакта больного с любым потенциально токсичным лекарственным препаратом или другим повреждающим агентом. При остром начале заболевания, сопровождающемся массивными кровотечениями и сепсисом, необходимо приступить к интенсивному лечению с использованием концентратов тромбоцитов и антибиотиков; выбор последних должен основываться на результатах исследования бактериальных культур и проб на чувствительность к антибиотикам. Даже при обеспечении наиболее оптимальной поддерживающей терапии прогноз при тяжело протекающей апластической панцитопении остается крайне неблагоприятным. Почти 2/3 больных умирают в течение 6 мес с момента диагностирования заболевания. Выздоравливают менее 10-20% больных. Сообщения об успешном лечении больных приобретенной апластической панцитопенией андрогенами и кортикостероидными препаратами не были подтверждены результатами недавно проведенных исследований. Ценность других видов лечения весьма сомнительна.

Результаты контролированных исследований свидетельствуют о том, что методом выбора лечения при этих заболеваниях следует считать трансплантацию костного мозга, если в качестве донора может выступать сиблинг с совместимостью по системе HLA. Больных с выраженными панцитопенией и гипоцеллюлярностью костного мозга необходимо обследовать на совместимость не только по HLA, но и по смешанной культуре лимфоцитов. После установления совместимости у больного и сиблинга и проведения соответствующей иммунодепрессивной терапии показана трансплантация костного мозга. Приблизительно у 50% больных отмечается приживление костного мозга донора и нормализуется картина периферической крови. Часто развивается реакция по типу трансплантат против хозяина, которая может протекать очень тяжело.

Коррекция гематологических показателей после неудачной трансплантации костного мозга и интенсивного лечения иммуно- депрессивными препаратами свидетельствует о том, что у некоторых больных в основе угнетения функции костного мозга лежат иммунологические механизмы. Критерии, на основании которых могут быть выявлены больные, которым показано лечение только иммунодепрессивными средствами, не разработаны. Однако все чаще появляются сообщения об успешном лечении их антитимоцитарным и антилимфоцитарным глобулинами или дексаметазоном в больших дозах.

Течение заболевания. Если невозможно заселить костный мозг донорскими клетками, в результате неуправляемых кровотечений и инфекций умирают около 7з больных. Частой причиной смерти становится септицемия, обусловленная псевдомонас и стафилококками. У остальных 2/3 детей заболевание приобретает подострое течение. У некоторых из них определенный эффект может быть получен от лечения андрогенами. Половина детей выздоравливает, у другой половины заболевание переходит в хроническую форму, и через несколько месяцев или лет после его начала они умирают от сепсиса или кровотечений. После выздоровления у некоторых детей развиваются лейкозы и пароксизмальная ночная гемоглобинурия.