Женщине, 59 лет, в 25-летнем возрасте был поставлен диагноз «болезнь Аддисона». У неё отягощённая наследственность по сахарному диабету 1-го типа. Предполагают аутоиммунный характер поражения надпочечников.

Несмотря на то что за последние годы не было значимых проявлений болезни, пациентка считает, что её состояние могло бы быть лучше. В частности, в середине дня она ощущает сильную усталость. Пациентка принимает кортизон, а также 100 мкг флудрокортизона через день.

Всем пациентам с болезнью Аддисона в дополнение к глюкокортикоидам необходимо назначать минералокортикоиды; с этой целью обычно используют флудрокортизон в дозе 0,05-0,2 мг/сут. Адекватность заместительной терапии необходимо контролировать при измерении АД в положении пациента стоя и лёжа, электролитного баланса и ренина плазмы крови. Относительно недавно вместо определения активности ренина стали определять концентрацию ренина в плазме, что улучшило контроль заместительной терапии минералокортикоидами. Концентрация ренина в плазме крови — прекрасный показатель того, насколько неадекватна минералокортико- идного компонента заместительной терапии. С другой стороны, концентрация натрийуретического пептида может быть хорошим маркёром избыточности минералокортикоидов. Избыток может привести в последующем к развитию АГ и сердечной недостаточности. Заместительная терапия глюкокортикоидами обычно заключается в назначении 15-25 мг/сут гидрокортизона. Обычно назначают 10 мг при пробуждении и 5 мг между 16 и 17 ч. При необходимости пациент может принять дополнительную дозу препарата во время обеда. Приём гидрокортизона позже 18 ч может привести к избыточному подавлению утренней секреции АКТГ. Кортизон и преднизон преобразуются в кортизол и иреднизолон соответственно при помощи печёночного фермента 11{3-гидроксистероид дегидрогеназы типа 1; таким образом, целесообразно избегать назначения этих препаратов.

Терапевтические дозы глюкокортикоидов, которые подавляют гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковую систему, могут вызывать побочные проявления со стороны других систем. Этого нужно избегать, используя самые возможно низкие дозы глюкокортикоидов с соответствующим их увеличением при интеркуррентных заболеваниях. Тем не менее целый ряд клинических состояний требует назначения глюкокортикоидов, и в этих ситуациях побочные эффекты глюкокортикоидной терапии неизбежны. Побочные эффекты со стороны костной системы можно предотвратить профилактическим приёмом бисфосфона- тов.

Все пациенты, постоянно получающие глюкокортикоиды, должны носить с собой стероидную карточку или предупреждающий браслет и знать о том, что необходимо увеличить дозу глюкокортикоидов при интеркуррентном заболевании. Если пациент принимает постоянное количество гидрокортизона, ему может потребоваться >величение дозы до 100-150 мг/сут. Препарат принимают внутрь или парентерально, когда приём внутрь невозможен.

Сложная физиология секреции и действия гидрокортизона затрудняет воспроизведение нормального ритма секреции кортизола с помощью 2-3 приёмов препарата в сутки. Недавние исследования продукции коргизола у человека показали, что в норме она составляет около 10 нмоль/сут, т.е. меньше, чем думали ранее. Многие пациенты не очень хорошо себя чувствуют при такой малой дозе заместительной терапии, но она физиологична и её необходимо определять с учётом состояния пациента на момент назначения препарата. 90% циркулирующего кортизола связано с кортизолсвязывающим глобулином; концентрация свободной фракции колеблется от дневного пика более 100 нмоль/л до концентрации менее 1 нмоль/л. Кроме того, высвобождение кортизола носит пульсирующий характер. Неизвестно, важно ли это с точки зрения физиологии, но ясно, что этот ритм нельзя воспроизвести при обычной пероральной заместительной терапии. Циркулирующий кортизол инактивируется в кортизон посредством почечного фермента llp-гидроксистероид дегидрогеназы типа 2. Концентрация свободного кортизона в среднем выше, чем у кортизола. Превращение кортизона в кортизол происходит в тканях-мишенях посредством llp-гидроксистероид дегидрогеназы типа 1. В литературе широко освещён вопрос об ухудшении качества жизни у многих пациентов с болезнью Аддисона, гипопитуитаризмом и другими состояниями, требующими заместительной терапии глюкокортикоидами. Иногда улучшение качества жизни пациента служит основанием для увеличения дозы, несмотря на повышенный риск побочных эффектов.

Результаты последних исследований

В недавних научных исследованиях в Дублине проводили оценку заместительной терапии глюкокортикоидами среди пациентов с частичной недостаточностью АКТГ. Группа пациентов с полной дозой гидрокортизона сравнивалась с группой с половинной дозой и с пациентами, не получающими лечения в перекрёстных протоколах. После каждого приёма строили кривую суточного содержания кортизола, а результаты сравнивали с показателями здоровой контрольной группы. Площадь под кривой была больше у пациентов, получавших полную дозу гидрокортизона, по сравнению с контрольной группой. Не было выявлено различий между контрольной группой и пациентами, получавшими половинную дозу гидрокортизона или не получавшими препарат.

Как правило, начинают заместительную терапию гидрокортизоном с режимом двукратного приёма например, 20 мг утром и 10 мг вечером. При режиме троекратного приёма добавляется приём препарата во время обеда. Этот режим используют у пациентов, продолжающих испытывать симптомы надпочечниковой недостаточности. Алонсо и др. сравнивали эти два режима. Хотя режим троекратного приёма приводил к более физиологичному нросЬилю кортизола, различий в качестве жизни и самочувствии не отмечалось. Пациенты с болезнью Аддисона в этом исследовании отмечали, что у них снизился уровень жизни по сравнению с общей популяцией.

Несмотря на то что даже общепринятые дозы минералокортикоидов могут превышать физиологические в пределах суточной кривой кортизола, главный вопрос состоит в том. вредны они или нет. Не вызывает сомнений, что мы должны назначать самую низкую дозу препарата при заместительной терапии, которая сможет купировать симптомы и сведёт к минимуму риск надпочечникового криза. Недавние исследования не показали, что может увеличиваться риск уменьшения плотности костей у пациентов, получавших традиционные замещающие дозы гидрокортизона.

Спорной остаётся роль заместительной терапии андрогенами при недостаточности надпочечников. Научные исследования не обнаружили каких-либо различий в липидном профиле, концентрации глюкозы, чувствительности к инсулину или в качестве жизни у пациентов с болезнью Аддисона, принимавших дегидро-3-эпиандростерон в течение 4 мес. Однако при болезни Аддисона концентрация андрогенов снижена и описаны симптомы, наводящие на мысль об андрогенной недостаточности.

Выводы

Сомнения в том, что гидрокортизон — глюкокортикоид, наиболее подходящий для заместительной гормональной терапии пациентов с надпочечниковой недостаточностью, несущественны. Флудрокортизон — единственный широкодоступный минералокортикоид. Протокол наблюдения за пациентами с надпочечниковой недостаточностью, получающих заместительную гормональную терапию, представлен на рис. 41-1. Во многих случаях трудно поверить в то, что пациент получает адекватную дозу гормонов, когда он продолжает отмечать симптомы заболевания. Из недавних исследований ясно, что многие пациенты получают дозы препарата, превышающие те, которые они могут выработать физиологически. Поэтому риск побочных эффектов вследствие избыточных доз глюкокортикоидов у них может быть гораздо выше. Тем не менее попытки снизить дозу глюкокортикоидов необходимо предпринимать с осторожностью, поскольку у пациентов чаще остаются признаки надпочечниковой недостаточности, чем развиваются серьёзные побочные эффекты глюкокортикоидной терапии.