Женщина, 27 лет, разведена, проживает со своим отцом. Жалуется на повторяющиеся приступы плохого самочувствия. Пациентка не теряет сознания. Приступы обычно возникают утром или в послеобеденное время. Больная заметила, что симптомы исчезают в течение 20 мин, если она съедает что-нибудь сладкое. У её отца сахарный диабет 2-го типа, во время ее приступа он проверял у неё концентрацию глюкозы крови. В двух случаях она составила около 2,0 ммоль/л.

Подавляющее большинство случаев гипогликемии — вторичные, связанные с лечением сахарного диабета. Симптомы гипогликемии неспецифичны и широко варьируют у различных пациентов. Когда концентрация глюкозы снижается до 2,5-3,0 ммоль/л, происходит активация симпатической нервной системы. Адренергические симптомы включают потливость, тремор, чувство голода, тошноту, тревожное возбуждение и головную боль. Пациенты с концентрацией глюкозы в плазме крови менее 2,5 ммоль/л могут испытывать нейрогликопенические симптомы, включающие пониженную концентрацию и координацию движений, двоение в глазах или расплывчатость, усталость и дезориентацию или изменения в поведении. При более тяжёлой или продолжительной гипогликемии возможны нарушения сознания, эпилептические припадки или кома.

Важна информация о времени и частоте симптомов, можно рекомендовать пациенту вести симптоматический дневник. Гипогликемия, возникающая спустя 5 ч после приёма пищи, — гипогликемия натощак. Гипогликемия, провоцируемая едой и возникающая через 2-5 ч после еды, называется реактивной. Этот термин считают неудачным, поскольку имеется расхождение между симптомами и результатами 5-часовой пробы на толерантность к глюкозе. Не существует единого мнения о значении 5-часовой пробы на толерантность к глюкозе у пациентов с симптомами функциональной реактивной гипогликемией. Во многих случаях у пациентов отмечаются адренергические симптомы без снижения концентрации глюкозы крови. Это состояние называют адренергическим постпрандиальным синдромом. Этот синдром и реактивная гипогликемия могут возникать в результате различных физиологических процессов, включая повышенный инсулиновый ответ, повышенную секрецию глюкагонподобного пептида-1 и желудочного инсулинотропного пептида, почечную глюкозурию, инсулинрезистентность и пониженную секрецию глюкагона.

На практике самые распространённые начальные вопросы, которые нужно решить, следующие: действительно ли у пациента гипогликемия? реактивная она или необходимо предполагать инсулиному? У пациентов с глюкометрами, имеющих доступ к инсулину и пероральным гипогликемическим препаратам, следует помнить о возможности самопроизвольной гипогликемии. Провокационная проба на реактивную гипогликемию — пролонгированная проба на толерантность к глюкозе либо измерение концентрации глюкозы в течение

5 ч после приёма различной пищи. При спонтанной гипогликемии измерение концентрации глюкозы крови натощак, либо спустя 30 мин после физических нагрузок — важный скрининг-тест. В некоторых случаях необходимо дальнейшее исследование с 48- 72-часовым голоданием. Для пациентов с гипогликемией натощак отсутствие кетонов говорит об адекватности секреции инсулина или инсулиноподобной активности. Кетоны в плазме более

0,6 ммоль/л или доброкачественные. Они могут возникать в любом возрасте, средний возраст на момент постановки диагноза — 50 лет. Инсулиномы чаще встречаются у женщин. Симптомы гипогликемии, как показано выше, часто спровоцированы физическими нагрузками или голоданием. Многие пациенты жалуются на повышенный аппетит и прибавку массы тела. Для постановки диагноза в некоторых случаях необходимо продолжительное голодание пациента. Голодание в норме подавляет концентрацию циркулирующего инсулина до 3-5 мкЕД/мл и С-пептида менее 0,6 нг/мл. УЗИ органов брюшной полости, КТ и МРТ используют, чтобы определить локализацию этих обычно маленьких опухолей. Эндоскопическое УЗИ улучшает диагностику. В некоторых случаях локализацию опухоли можно определить только во время операции либо с помощью пальпации или интраоперационного УЗИ. Сцинтиграфия с шпентетреотидом помогает выявить опухоль лишь в 50% случаев, во многих опухолях отсутствуют специфические соматостатиновые рецепторы, необходимые для этого метода исследования. Забор крови из

Экзогенный инсулин. Аутоантитела полезны в отдельных случаях. Диазоксид или верапамил также используют, чтобы уменьшить частоту эпизодов гипогликемии. Выбор хирургического метода зависит от локализации опухоли, её размеров, опытности хирурга. Многие опухоли можно удалять избирательно, но иногда применяют частичную пан- креатэктомию. При злокачественной инсулиноме её удаление или удаление метастазов целесообразно, так как это не только улучшает прогноз, но и облегчает симптомы гипогликемии.

Несмотря на споры о том, является ли реактивная гипогликемия реальной нозологической формой, её часто обнаруживают у женщин с СПКЯ, при этом концентрация глюкозы в плазме крови у них ниже через 3-4 ч после введения глюкозы4, чем исходно. Исследования показали, что даже относительная гипогликемия у таких пациенток может вызвать чувство голода и тягу к углеводам. Последние исследования худых женщин с СПКЯ показали наличие у них реактивной гипогликемии в 50% случаев.

Ведутся споры о том, какой раствор глюкозы4: 10% или 50% — следует использовать при лечении острой гипогликемии. У детей очень быстрое увеличение глюкозы в плазме может привести к отёку головного мозга. Мур и Вулард провели рандомизированное контролируемое исследование двух концентраций раствора глюкозы4. И та, и другая эффективно корректировали гипогликемию. Пациентам, которым давали 10% раствор глюкозы4, потребовалось меньше растворов для внутривенного введения, и концентрация глюкозы в плазме крови после лечения у них была ниже.

Назначение GLP-1 здоровым пациентам может спровоцировать гипогликемию, этот гормон участвует в патогенезе позднего демпинг-синдрома после резекции желудка. Недавно была описана гипогликемия у шести пациентов после операции с наложением Y-образного анастомоза по Ру при тяжёлой степени ожирения. Увеличенная скорость поступления питательных веществ в тонкую кишку вследствие повышенной секреции GLP 1 могла быть причиной развития незидиобластоза.

Гипогликемию всегда следует воспринимать серьёзно, и во всех случаях необходимо подтверждать её лабораторными методами. Гипогликемия может потребовать проведения провокационных тестов. Роль продолжительной пробы на толерантность к глюкозе спорна, поскольку нередко наблюдаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Мы считаем, что проводить этот тест полезно хотя бы для спокойствия пациента и для исключения серьёзных причин гипогликемии.

Акарбозу используют, чтобы уменьшить колебания концентрации глюкозы после еды, возникающие вследствие уменьшения выброса инсулина после приёма пищи. Не рекомендуется широко использовать акарбозу, так как она часто вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ.