Девушка, 17 лет, пришла на приём вместе с матерью. Месячные регулярные с 13 лет, но около 8 мес назад они прекратились. Отмечает периодические светлые выделения из сосков, особенно во время принятия ванны. Все остальные признаки соответствуют полу и возрасту. Никакие препараты не принимает. Концентрация пролактина составляет 6000 мЕД/л.

Каков план дальнейшего обследования при такой высокой концентрации пролактина?

Какое лечение возможно?

Как долго следует продолжать лечение?

Каков план диспансерного наблюдения?

Пролактиномы составляют 40% всех опухолей гипофиза. Различные физиологические и патологические стимулы приводят к повышению концентрации пролактина. Концентрация пролактина на фоне действия физиологических стимулов и лекарственных препаратов повышается, как правило, умеренно. Обследование принято назначать при концентрации пролактина свыше 1000 мЕД/л. Концентрация пролактина около 3000 мЕД/л практически всегда служит признаком пролактиномы. Промежуточное значение может быть следствием компрессии воронки гипофиза гормонально-неактивной опухолью или микропролактиномы.

Физиологические Беременность, стресс, приём пищи, тяжёлая физическая нагрузка, раздражение молочных желёз, повреждения грудной клетки

Лекарственные препараты Метоклопрамид, домперидон, фенотиазин*’, рисперидон, ингибиторы моноаминоксидазы, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, верапамил, метилдопа, эстроген, циметидин, опиоидные анальгетики, кокаин, ингибиторы протеазы/

Кроме того в ряде случаев можно получить ложно заниженный уровень гормона, пока не будет произведено серийное разведение материала. В последние 20 лет улучшение качества биохимической и радиологической диагностики наряду с углублением представлений о патогенезе позволило повысить эффективность лечения пациентов с пролакти- номой. Необходимо помнить о следующих ключевых моментах.

Большинство опухолей представляют собой микроаденомы, и только незначительная часть опухолей продолжает рост после установления диагноза.

Препаратами выбора служат агонисты дофаминовых рецепторов, которые снижают концентрацию пролактина и в большинстве случаев вызывают уменьшение размеров опухоли.

Косвенным маркёром размера опухоли служит концентрация пролактина в сыворотке крови, на ранних этапах диагностики использующаяся и для подбора дозы агонистов дофаминовых рецепторов.

У женщин с пролактиномой наблюдают олигоменорею или аменорею, 80% страдают галактореей. У мужчин развивается эректильная дисфункция и снижается либидо. Фертильность снижается как у мужчин, так и у женщин. На фоне гипогонадизма уменьшается минерализация костей, которая не всегда восстанавливается во время лечения, даже если оно эффективно. У мужчин опухоли чаще достигают больших размеров. Возможно, это связано с поздним выявлением и недостаточной диагностикой ранних изменений

Функциональные пробы имеют ограниченное значение в диагностике про- лактином. В ряде случаев назначают тест ТРГ. Внутривенное введение ТРГ в норме вызывает повышение концентрации пролактина через 30 мин У пациентов с пролактиномой наблюдают высокую исходную концентрацию пролактина и отсутствие ответа на введение ТРГ. Возможно применение аналогичного теста с использованием агонистов дофаминовых рецепторов. Оба теста могут давать неточные результаты при супраселлярных опухолях. МРТ с гадолиниемр служит диагностическим методом выбора, несмотря на то что большую часть повреждений можно обнаружить и при помощи КТ.

Дофамин — основной физиологический регулятор высвобождения пролактина, оказывающий ингбирующее воздействие. Агонисты дофамина служат препаратами первой линии при лечении большинства пациентов с гиперпролактинемией. Бромокциптин нормализует концентрацию пролактина в 80% случаев и восстанавливает менструальный цикл и фертильность в 90% случаев.

Побочные эффекты включают тошноту, ортостатическую гипотензию, депрессию и другие психические нарушения. Дозу препарата следует постепенно увеличивать в течение нескольких недель в соответствии с ответом на его введение. Начальная доза составляет 0,625 мг/сут. Для лечения микроаденом обычно необходимо 5-7,5 мг/сут. У пациентов с микроаденомами лечение бромокрипти- ном проводится в течение примерно 2 лет, после чего в 25% случаев наступает длительная ремиссия. Ввиду короткого периода полувыведения бромокриптин служит препаратом выбора для лечения женщин, планирующих беременность. Женщину необходимо предупредить о том, что приём препарата следует прекратить после задержки месячных и подтверждения беременности.

Широко используют длительно действующий агонист 02-рецепторов кабер- голин. Этот препарат неэрготический, побочные эффекты развиваются реже, чем при применении бромокриптина, и его вводят лишь два раза в неделю. Начинать назначение препарата следует в дозе 0,25 мг один раз в неделю. Дозы 1 мг дважды в неделю достаточно для лечения большинства микро- пролактином. Препарат можно назначать пациентам с непереносимостью бромокриптина или резистентностью к нему. Колао и соавт. обследовали пациентов после отмены терапии длительно действующим каберголином. Препарат отменяли, если концентрация пролактина нормализовывалась, а опухоль исчезала или уменьшалась в размере более чем на 50%. Частота рецидивов составила 24% при неопухолевой гиперпоолактинемии, 31% — у пациентов с микропро- лактиномой и 36% — у пациентов с макропролактиномой. Частота рецидивов особенно низкая, если во время отмены препарата при МРТ не обнаруживают патологических изменений.

Консервативное лечение предпочтительнее даже при крупных опухолях. Оперативное лечение показано в случаях, когда пациент не переносит консервативное лечение или оно неэффективно. Риск перехода микроаденомы в макроаденому точно не установлен, но, по данным некоторых авторов, он не превышает 7%. Следовательно, пациентам, которым не показано лечение, необходимо регулярно назначать клиническое и лабораторно-инструментальное обследование. У пациентов с крупными опухолями высок риск гипопитуита- ризма и нарушений полей зрения, поэтому им необходимо проходить обследование каждые 6 мес.

Результаты последних исследований

Часто причиной гиперпролактинемии становятся ЛС, особенно антипсихотические средства. Эти препараты оказывают терапевтическое действие посредством блокирования D2 и Б4-рецепторов в мезолимбической области мозга. Экс- трапирамидные побочные эффекты развиваются на фоне блокады 02-рецепторов в стриарной области. Гиперпролактинемия обусловлена блокадой Б2-рецепторов тубероинфундибулярной системы и действием гипофизарных лактотрофов. Если препарат нельзя отменить, для лечения гипогонадизма может быть назначена заместительная терапия эстрогенами или тестостероном.

Агонисты дофамина нормализуют уровень пролактина, но существует небольшой риск обострения психозов.

Результаты гормональных тестов всегда следует интерпретировать в соответствии с клинической картиной, поскольку изоформы пролактина могут вводить в заблуждение, что следует учитывать лабораториям, которые должны определять концентрацию только биологически активной формы пролактина, мономера с молекулярной массой 23 кДа. Макропролактин — мономер или димер пролактина, связанный с IgG, в связи с чем может определяться ложновысокая концентрация пролактина. Кроме того, иммунореактивый гормон на 25% состоит из big-пролактина или big-big-пролактина. Суммарное определение этих изоформ может повлечь за собой лечение пациентов, у которых нет клинически значимой гиперпролактинемии, или чрезмерно интенсивное лечение пациентов с умеренной гиперпролактинемией.

До 10% пролактином слабо реагируют на действие агонистов дофамина. Таким пациентам с успехом назначают антагонисты рецепторов к пролактину. Эти препараты также эффективны при лечении гормончувствительных опухолей: пролактин — значимый фактор роста новообразований молочных желёз и простаты. При этих опухолях значительно повышается локальная продукция пролактина, следовательно, если агонистами дофамина подавлять секрецию пролактина гипофизом, это не даст никакого эффекта.

У данной пациентки, скорее всего, опухоль гипофиза с характерной степенью гиперпролактинемии. Опухоль, наверняка, пролактинсекретирующая, но могут встречаться и гормонально-неактивные аденомы при такой концентрации пролактина вследствие сдавливания воронки гипофиза. Наиболее эффективным препаратом сдужит каберголин. Лечение необходимо продолжать в течение примерно 2 лет и регулярно повторять обследование в последующем. Агонисты дофамина без особого риска можно отменить после того, как нормализуется концентрация пролактина и уменьшится объём опухоли. У пациентов с макроаденомами или у больных, у которых с помощью МРТ было выявлено сохранение опухоли, риск рецидива выше.