Женщина, 26 лет, обратилась с жалобами на чувство усталости и болезненные месячные. Она вышла замуж 18 мес назад и хочет забеременеть. Пациентка курит. Состояние её здоровья очень хорошее, она не принимает никаких. У её матери гипотиреоз развился в 40 лет, двоюродный брат страдает целиакией. Концентрация ТТГ в сыворотке крови повышена до 7.2 мМЕ/л, концентрация тиреоидных гормонов в пределах нормы.

Нужно ли назначить ещё какое-либо обследование?

Имеют ли такие результаты обследования щитовидной железы какое- либо отношение к фертильности?

Нужна ли заместительная терапия левотироксином?

Если пациентка забеременеет, изменится ли её потребность в левотирок- сине?

Гипотиреоз — довольно распространённая патология. Субклинический гипотиреоз обычно проявляется высокой концентрацией ТТГ и чрезвычайно часто встречающимися мягкими симптомами заболевания, особенно у пожилых пациентов. В Викгемском исследовании, выполненном на северо-востоке Англии, повышенные концентрации ТТГ обнаружили у 7,5% женщин и 2,8% мужчин. Об этом также сообщали во II исследовании Национального комитета по здоровью и питанию США, по данным которого у 4,6% североамериканцев повышена концентрация ТТГ. Обследования пожилых людей показали, что у 10-15% имеется лёгкий или субклинический гипотиреоз.

Относительно лечения субклинического гипотиреоза не было единого мнения, хотя в некоторых исследованиях, проведённых с 1980 г. по настоящее время, выявили улучшение нейропсихологических характеристик. При концентрации ТТГ <10 мМЕ/л гипотиреоз, как правило, протекает бессимптомно, поэтому главный аргумент в пользу проведения лечения — улучшение липидного профиля для уменьшения риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. В соответствии с едиными рекомендациями по лечению, принятыми в США в начале XXI в., нет доказательств целесообразности рутинного лечения лиц с концентрацией ТТГ <10 мМЕ/л. Кроме того не рекомендуют проводить всеобщий скрининг, а уровень антитиреоидных антител не следует учитывать при решении этого вопроса. Не так давно группа экспертов отметила, что существующих данных о роли субклинического гипотиреоза в различных областях медицины недостаточно. В частности, не проводилось исследований среди больших групп людей с целью выявить связь субклинического гипотиреоза с неблагоприятным воздействием на сердечно-сосудистую систему. Кроме того, недостаточно информации о необходимости всеобщего скрининга на наличие антител к ткани щитовидной железы. Однако подтвердилось, что прогрессирование субклинического гипотиреоза в явный гипотиреоз составляет 2-5% в год, а маркёром дальнейшего прогрессирования служило наличие антител к ткани щитовидной железы и высокая концентрация ТТГ.

Лицам без клинических симптомов при концентрации ТТГ >10 мМЕ/л лечения не назначают и рекомендуют провести повторное обследование через 6-12 мес. Существует чёткая связь между субклиническим гипотиреозом и осложнениями беременности, поэтому рекомендуют назначать лечение женщинам, планирующим беременность, и увеличивать дозу левотироксина при наступлении беременности.

При тяжёлом гипотиреозе возникают нарушения менструального цикла, снижается фертильность и развивается ановуляция. Однако исследований, подтверждающих возможную связь субклинического гипотиреоза и снижения фертильности, недостаточно. По имеющимся данным, субклинический гипотиреоз не связан с выраженными нарушениями менструального цикла, грубыми изменениями концентрации пролактина и функции желтого тела. В Австрии у женщин со сниженной фертильностью, которых лечили удачно подобранными дозами левотироксина натрия с учётом концентрации ТТГ, был установлен высокий процент наступления беременности. В связи с этим показано лечение женщин, планирующих беременность, поскольку при беременности потребность в левотироксине натрия возрастает, а лечение этим препаратом безопасно и недорого.

В конце XIX в. была выявлена связь между выраженным гипотиреозом у матери и неврологическим развитием ребёнка. Данных о неврологическом развитии ребёнка на фоне менее выраженных нарушений функции щитовидной железы у матери недостаточно. Хэддоу и соавт. исследовали детей 47 женщин, концентрация ТТГ у которых была выше 99,7-го процентиля, используя ряд тестов для оценки владения языком, способностей к чтению, локомоторных навыков, школьной успеваемости и интеллекта. Эту группу сравнивали с контрольной группой детей численностью 124 человека, у матерей которых была нормальная концентрация ТТГ во время беременности. В опытной группе дети матерей с высоким ТТГ показали значительно худшие результаты тестов: у 19% женщин с мягким гипотиреозом оказались дети с коэффициентом интеллекта <85 по сравнению с 5% в контрольной группе.

Александер и соавт. измеряли концентрацию тиреоидных гормонов, хорионического гонадотропина и эстрогенов последовательно до и во время беременности. В 17 из 20 случаев беременности потребовалось увеличение дозы Т4, среднее увеличение составило 47%. Увеличение дозы следует производить уже до 5-й недели беременности и поддерживать такую дозировку до родов. Нарушения, связанные с недостаточным лечением субклинического гипотиреоза во время беременности, негрубые, но значимые.

Полихлорированные бифенилы — пестициды, широко представленные в окружающей среде. Высокая концентрация этих веществ у беременных сочетается с низким содержанием тиреоидных гормонов. Такой же эффект наблюдают при исследовании на животных. Кроме того, эти вещества обладают воздействием на транскрипцию генов нервной системы, находящихся под влиянием тиреоидных гормонов.

По данным ряда исследований, нелеченый субклинический гипотиреоз — фактор риска сосудистых заболеваний, поскольку при нём повышается содержание холестерина ЛПНП и утолщается интима и медия оболочек сонных артерий. Выявлены различные эффекты заместительной терапии левотироксином на дислипидемию, которые могут зависеть от адекватности лечения. У пациентов с субклиническим гипотиреозом установлено также повышение уровня инсулина и С-реактивного белка — факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Аутоиммунные заболевания, особенно системная красная волчанка, связаны с повышенным риском самопроизвольного аборта. В метаанализе Прум- мель и Вирсинг выявили связь между наличием антител к ткани щитовидной железы и самопроизвольным абортом. При объединении данных 8 исследований «случай-контроль» и 10 проспективных исследований они установили, что отношение шансов развития самопроизвольного выкидыша у пациенток с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы составляет 2,73. Неясно, является ли это результатом метаболических эффектов изменения уровня тиреоидных гормонов, изменённого иммунного статуса, вызывающего отторжение эмбриона, или следствием демографических факторов.

Сначала у пациентки следует определить концентрации свободных тиреоидных гормонов, ТТГ и антител к ТПО. УЗИ или радиоизотопное исследование щитовидной железы проводить необязательно. На данном этапе не требуется исследования фертильности — нужна только коррекция гипотиреоза. Субклинический гипотиреоз совсем не обязательно ухудшает фертильность, но до и во время беременности показана коррекция гормональных нарушений. Концентрацию ТТГ следует определить перед назначением левотироксина во время второго визита пациентки. Во время беременности дозу L-T4 следует увеличить на 50% и более. Цель такого увеличения — поддержание концентрации ТТГ в диапазоне 0,5-2,0 мМЕ/л с содержанием свободного Т4 в верхней трети диапазона нормальных величин.