Мужчина, 65 лет, начал принимать амиодарон 6 мес назад по поводу желудочковой тахикардии после инфаркта миокарда. Он также принимает p-адреноблокаторы, нитраты и ацетилсалициловую кислоту. Он похудел на 3,2 кг; врач общей практики отметил увеличение концентрации Т4 до 35 пмоль/л и подавление выработки ТТГ. В анамнезе пациента нет указаний на заболевание щитовидной железы, в крови не обнаружено антитиреоидных антител.

Как нужно обследовать данного пациента на предмет возможного гипертиреоза?

Если Вы установили наличие гипертиреоза, какое лечение лучше назначить?

Должен ли пациент прекратить приём амиодарона?

Общие сведения

Амиодарон был разработан в 1960 г. как коронарный вазодилататор и широко назначался как антиаритмический препарат после p-адреноблокаторов и дигоксина. Он относится к III классу антиаритмических препаратов, действует в основном путём удлинения фазы реполяризации потенциала действия. Препарат используется для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий, хотя в США он зарегистрирован только для лечения желудочковых аритмий. Это оптимальный препарат для лечения мономорфной и полиморфной желудочковой тахикардии и состояний, связанных с высоким риском внезапной смерти. В отличие от многих других антиаритмических препаратов он не угнетает сердечную деятельность.

Амиодарон можно назначать внутривенно или внутрь. Препарат хорошо растворяется в жирах, большая его часть связывается с белками, что объясняет его длительный период полувыведения и возможность пероральной нагрузки препаратом в течение нескольких дней. Амиодарон метаболизируется в печени в дезэтиламиодарон, также обладающий некоторой антиаритмической активностью. Амиодарон противопоказан при кормлении грудью. Он проникает через плаценту, но случаев тератогенного действия не отмечено. Препарат противопоказан при синусовой брадикардии и сердечной блокаде при отсутствии кардиостимулятора. Он ингибирует отдельные представители суперсемейства цитохрома Р450, это приводит к потенцированию действия таких препаратов, как варфарин, дигоксин, симвастатин, теофиллин, силденафил, циклоспорин и антиаритмические препараты I класса.

Использование амиодаропа ограничивает его побочные эффекты: часто встречается повышенная активность ферментов печени, которая приводит к гепатиту и циррозу печени. Лёгочный фиброз — один из самых серьёзных побочных эффектов. Препарат может вызвать периферическую нейропатию, включая нейропатию зрительного нерва. Микроотложения в роговице нерастворимого препарата обычно протекают бессимптомно, но могут вызвать светорассеивающие эффекты. При приёме препарата у пациентов появляется повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению, поэтому им следует рекомендовать использование средств с высоким фактором защиты. Может появиться серо-синее окрашивание кожи. Амиодарон может вызвать нарушения сна и кошмарные сновидения. Рекомендации по наблюдению за пациентами, принимающими амиодарон.

Пациентов, принимающих амиодарон, следует предупредить, что грейпфруто- вый сок может усилить действие препарата. Фуранокумарины грейпфрута ингибируют фермент CYP3A4 в ЖКТ и печени. Этот фермент играет важную роль для выведения амиодарона, некоторых статинов, этинилэстрадиола, циклоспорина, некоторых блокаторов медленных кальциевых каналов, сертралина и бензодиазепинов.

Амиодарон содержит 37% йода, 10% которого находится в свободной форме. Для пациента, принимающего поддерживающую дозу препарата 200 мг/сут, это составит 7,5 мг йода в сутки. Амиодарон увеличивает содержание йода в плазме крови и моче в 40 раз. Рекомендуемая ежедневная потребность в йоде составляет 150 мкг для лиц старше 12 лет и 250 мкг для беременных и кормящих женщин. Главные пищевые источники йода — молочные продукты, морепродукты и йодированная соль.

Влияние амиодарона на функции щитовидной железы сложное и индивидуальное. Амиодарон уменьшает превращение Т4 в Т3 путём ингибирования фермента 5 -DI, вследствие чего уровень Т, повышается приблизительно на 40%, а Т3 снижается на 20%. Имеется сопутствующее увеличение реверсивного Т3. Эти изменения наступают в течение нескольких дней после приёма препарата. Снижение физиологической обратной связи тиреоидных гормонов в щитовидной железе приводит к некоторому повышению ТТГ, который возвращается к норме в течение 3 мес. Такие изменения приводят к тому, что у 50% пациентов, принимающих амиодарон, обнаруживают аномальные результаты исследований функции щитовидной железы. Если перед приёмом препарата не проводили обследования щитовидной железы, то трудно оценить её функцию и диагностировать заболевание. Амиодарон может проявлять тканевые эффекты в виде уменьшения связывания Т3 с рецепторами, что вызывает локальный гипотиреоз.

В йоднасыщенных регионах амиодарониндуцированный гипотиреоз встречается в четыре раза чаще и может поражать более 15% пациентов. Он обычно кратковременный и быстро проходит после прекращения приёма препарата. Амиодарониндуцированный гипотиреоз чаще бывает у женщин и у людей с наличием антител к щитовидной железе или повышенной концентрацией ТТГ. У лиц с аутоиммунными расстройствами повышена вероятность появления зоба и развития постоянного гипотиреоза. У женщин с наличием антител к щитовидной железе относительный риск развития амиодарон-индуцированного гипотиреоза в 13 раз выше. В патогенезе основную роль играют ингибиру ющий эффект йода и прямое повреждение щитовидной железы с выделением аутоантигенов. Симптомы похожи на гипотиреоз другой этиологии, хотя они могут маскироваться под имеющееся сердечное заболевание или обострять симптомы последнего. При необходимости левотироксин натрия можно назначать вместе с амиодароном.

Частота возникновения амиодарониндуцированного тиреотоксикоза варьирует от 2% в йоднасышенных регионах до 12% в йоддефицитных. Выделяют два типа тиреотоксикоза: вследствие предшествующего заболевания щитовидной железы и её гиперфункции или деструктивного тиреоидита . Для дифференциальной диагностики этих заболеваний используют сцинтиграфию щитовидной железы, а также цветную допплерометрию для демонстрации усиленного кровотока при диффузном токсическом зобе и токсической аденоме. Симптомы тиреотоксикоза могут быть частично замаскированы p-адреноблокирующим действием амиодарона. Маловероятно, что приём амиодарона предрасполагает к раку щитовидной железы, но имеется сообщение о сочетании рака и амиодарониндуцированного тиреотоксикоза. Многие исследователи полагают, что после прекращения лечения тиреотоксикоза вполне безопасно возобновить приём амиодарона. Некоторые исследователи предлагают при тиреотоксикозе 1 типа проводить аблацию щитовидной железы радиоактивным йодом перед возобновлением приёма препарата при наличии высокого риска рецидива тиреотоксикоза.

При амиодарониндуцированном тиреотоксикозе 2 типа обычно рекомендуют применение больших доз глюкокортикоидов. Большинство врачей не рекомендуют при этом прекращать приём амиодарона, если он необходим.

При амиодарониндуцированном тиреотоксикозе типа 1 препараты выбора — тиамазол** в больших дозах. Пациенты относительно устойчивы к лечению, и могут потребоваться дозы больше обычных. Большинство врачей рекомендуют прекратить приём амиодарона. Перхлорат калия используют в качестве препарата второй линии; он вытесняет избыток йода из щитовидной железы. Его принимают по 200-1000 мг/сут в течение 2 мес. В редких случаях препарат вызывает апластическую анемию, поэтому два раза в неделю рекомендуют проводить анализ крови. Радиоактивный йод имеет ограниченное применение, поскольку он мало поглощается щитовидной железой.

Результаты последних исследований

Метаанализ использования амиодарона после операций на сердце показал, что его применение уменьшает частоту фибрилляции предсердий и желудочковых аритмий, сокращает риск инсульта и укорачивает период пребывания в стационаре. Он также обладает чрезвычайно благоприятным действием на пациентов с тяжёлыми рефрактерными или рецидивными наджелудочковыми аритмиями.

Сфера применения амиодарона может сузиться, поскольку становятся доступными новые антиаритмические препараты, например бепридил — блокатор медленных кальциевых каналов с особым действием на клетку и некоторым блокирующим действием на натриевые каналы. Этот препарат высокоэффективен при переводе фибрилляции предсердий в синусовый ритм. Другие препараты. относящиеся к III классу антиаритмических средств и находящиеся в процессе исследования, — ибутилид, дронедарон — не содержащие йода аналоги амиодарона, которые лишены его побочного действия на щитовидную железу.

Нефармакологическое лечение аритмий в последние годы усложнилось. Эти методы включают использование радиочастотной аблации при фибрилляции предсердий. При необходимости этот метод можно использовать в сочетании с фармакотерапий. Для пациентов с опасными желудочковыми аритмиями эффективна и безопасна имплантация кардиостимулятора.

У пациентов, принимающих амиодарон, трудно интерпретировать результаты обследования щитовидной железы. Важно провести их до начала лечения и регулярно повторять в процессе лечения. Обследование вышеупомянутого пациента, помимо оценки фз нкции щитовидной железы, может включать определение антител к рецептору ТТГ, УЗИ и сцинтиграфию щитовидной железы, при необходимости — цветное допплеровское картирование. При отсутствии симптомов у пациента трудно выявить тиреотоксикоз. У данного пациента, вероятнее всего, амиодарониндуцированный тиреотоксикоз 2 типа. Прекращать приём амиодарона не следует. Возможно, в ближайшее время лечения не потребуется, но следует тщательно контролировать функцию щитовидной железы. При необходимости следует рассмотреть возможность лечения высокими дозами глюкокортикоидов.