Импетиго представляет собой распространенную контагиозную поверхностную инфекцию кожи, вызываемую Staphylococcus pyogenes, Staphylococcus aureus или же комбинацией этих бактерий.

Две клинических формы этого заболевания представлены буллезным и небуллезным импетиго.

Staphylococcus aureus является первичным патогеном.

Анамнез

Импетиго может начаться после небольшой травмы кожи, например укуса насекомых, или в рамках очагов атопического или иного дерматита; часто оно развивается и на здоровой коже.

Дети, находящиеся друг с другом в тесном физическом контакте, имеют более высокую степень поражения инфекциеи. Стафилококки могут колонизировать нос и служить резервуаром для кожной инфекции.

Теплый влажный климат и несоблюдение гигиены предрасполагают к развитию этого состояния.

Клиническая картина

Очаги могут быть локализованными или распространенными. Импетиго часто поражает лицо.

Буллезное импетиго

Пузырьки с тонкой покрышкой, прозрачные или мутные. Они вскрываются, что приводит к образованию венчика с направленными внутрь краями, который покрывается в центре тонкой плоской коркой золотисто-желтого цвета.

Очаги увеличиваются в размерах и часто сливаются. Они окружены незначительной эритемой. Если очаги существуют долго, накапливается толстая корка.

Очаги наблюдаются на всех этапах эволюции заболевания.

Небуллезное импетиго

Везикулы или пустулы вскрываются, обнажая красное влажное основание. По мере увеличения круглых очагов их края начинают шелушиться, напоминая грибковую инфекцию.

Плотно прилегающая корка от золотистожелтого до светло-коричневого цвета накапливается по мере увеличения очагов в радиальном направлении, корка окружена небольшой эритемой.

На периферии возникают сателлитные очаги.

Другие признаки

Системные симптомы встречаются редко. Очаги обычно бессимптомные и безболезненные.

■ Острый нефрит наблюдается в 2—5% случаев при наличии нефритогенной культуры стрептококков, распространенность которой составляет 10—15%.

Ревматическая лихорадка не относится к осложнениям импетиго.

Staphylococcus aureus — распространенный возбудитель, который может потенциально вызывать серьезные инфекционные осложнения у людей, зараженных ВИЧ.

После терапии часто бывают рецидивы.

Буллезное импетиго. Очаги присутствуют на всех этапах развития. Пузыри вскрываются, обнажая очаг с эрозивной поверхностью и шелушением по периферии.

Шелушение, напоминающее грибковую инфекцию, возникает по краю очагов по мере их увеличения.

■ Посев на культуру подтверждает наличие Staphylococcus aureus или Streptococcus группы А. Полезна информация о чувствительности к антибиотикам, поскольку резистентность к ним возрастает и существует штамм Staphylococcus aureus, устойчивый к метициллину.

Дифференциальный диагноз

Периоральный дерматит.

Аллергический контактный дерматит. Простои и опоясывающий герпес.

■ Листовидная и вульгарная пузырчатка. Грибковая инфекция.

Течение и прогноз

■ Заболевание представляет собой самокупирующиися процесс, но без лечения оно может распространяться и длиться неделями и месяцами. Системные осложнения нетипичны.

■ При отсутствии лечения в случае хронической инфекции импетиго может возникнуть эктима, которая чаще всего локализуется на нижних конечностях. Риск пиодермии, фолликулита, целлюлита, лимфаденита и эк- тимы у носителей Staphylococcus aureus или Streptococcus группы А возрастает.

Пустулы и круглые бляшки с коркой по периферии возникли спонтанно. Они очистились после применения крема «Бактробан» (мупироцин).

Лечение

В случае ограниченном локализованном инфекции 3 раза в день применяют 2% мазь или крем «Бактробан» (мупироцин) в течение 10 дней.

Также эффективны кремы, содержащие комбинацию неомицин/бацитрацин.

В случае распространенной инфекции назначают системные антибиотики. Такие антибиотики, как диклоксациллин по 250 мг или цефалексин по 250 мг, принимают 4 раза в день в течение 5-10 дней. Дозы для детей: цефалексин 40—50 мг/кг/день разделяется на 3 приема ежедневно в течение 10 дней, амоксициллина («Флемоксин Солютаб») клавуланат 20 мг/кг/день разделяют на 3 приема ежедневно в течение 10 дней. При системном приеме эритромицина может наблюдаться резистентность к нему стафилококков. Пациентам с аллергией на пенициллин назначают азитро- мицин («Зитролид») в течение 5 дней (500 мг в 1-й день и по 250 мг во 2—5-и дни) или кларитромицин 250—500 мг2 раза вдень.

В случах рецидивирующего импетиго ведут поиск резервуара Staphylococcus aureus; наиболее часто такие резервуары имеются в носу. Реже их обнаруживают в промежности, подмышечной области или в межпальцевых промежутках стоп.

Толстая корка золотисто-желтого цвета покрывает всю эрозивную поверхность.

Хроническое заболевание можно остановить, назначая 2% мазь «Бактробан» в ноздри 2 раза в день в течение 5 дней. Этот курс повторяют каждый месяц в течение нескольких месяцев для ирадикации резурвуара Staphylococcus в носу.

■ Крем с фуцидиновой кислотой успешно применяется для лечения импетиго, однако к нему может развиться устойчивость.

Обсуждение

■ Staphylococcus aureus иногда колонизирует ноздри у 20—40% здоровых людей и кожу у атопиков.

■ Буллезное импетиго — заболевание, первично вызванное стафилококками.

■ Небуллезное импетиго ранее считалось первично стрептококковым заболеванием, однако стафилококки изолируются из большинства очагов и при буллезном, и при небуллезном импетиго.

■ Эпидермолитическии токсин, который продуцируется в месте инфекции чаще всего стафилококками фагогруппы II, вызывает внутриэпидермальную сегментацию в зернистом слое или ниже его, что вызывает образование пузыря при буллезном импетиго.

■ Каплевидный псориаз в редких случаях бывает следствием импетиго.

Обширная диссеминация через 3 нед. лечения топическим стероидом группы IV.

На заметку педиатру

• Импетиго — наиболее распространенная бактериальная инфекция у детей.
• При локализованном импетиго дети обычно хорошо переносят наружное лечение «Бактробаном» (мупироцин).
• В случае распространенной инфекции рекомендуется назначить системные антиста- филококковые или антистрептококковые антибиотики (цефалексин 20—40 мг/кг/день за 3 приема ежедневно) в течение 7—10 дней.
• В редких случаях за импетиго может последовать постстрептококковый гломеруло- нефрит, типично через 1—5 нед. после инфекции и чаще всего у детей 2—4 лет.
• Можно определить наличие стрептококковых серотипов группы А, ассоциирующихся с нефритом, и чаще всего М-Т-серотипов 2, 49, 55, 57 и 60.
• У детей грудного возраста после кажущихся банальными поверхностных инфекции могут развиться серьезные вторичные инфекции (например, остеомиелит, септический артрит, пневмония).
• При рецидивирующем импетиго хорошим вспомогательным средством будет применение антибактериального мыла 2 раза в день.
• Посев на бактериальные культуры помогает обнаружить носителя инфекции (например, в носу), а также определить резистентные организмы (устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus).

Экскориации после укуса насекомых вызвали вторичную инфекцию импетиго. Инфекция была локализованной и прореагировала на применение мази «Бактробан».

У этого пациента контагинозный моллюск. После экскориаций очаги импе- тигинизировались. Очаги очистились после применения мази «Бактробан».

Буллезное импетиго. Огромные очаги с блестящим эрозивным основанием и воротничком влажного шелушения.

Буллезный ободок медленно расширялся в течение недель. Ни наружного, ни системного лечения не проводилось.