Заболевание ладоней, подошв и слизистой оболочки полости рта является высокозаразной вирусной инфекцией, которая вызывает афтоподобные эрозии в полости рта и везикулярные высыпания на ладонях и подошвах.

■ Классическая доброкачественная форма этого заболевания, которая с течением времени разрешается самостоятельно, ассоциируется с вирусом Коксаки А16. Он может вызывать изъязвления в ротовой полости и похожую кожную экзантему, но эпидемические вспышки ассоциируются с потенциально серьезными неврологическими и сердечно-легочными осложнениями, особенно у детей младше 4 лет.

Анамнез

■ Продолжительность инкубационного периода — 4—6 дней.

■ Поражение ладоней, подошв и полости рта, которое ассоциируется с вирусом Коксаки А16, обычно проявляется острым стоматитом и слабой лихорадкой.

■ Могут отмечаться незначительные боли в горле и недомогание или боли в животе в течение 1—2 дней.

■ Примерно у 20% пациентов развиваются подчелюстная лимфаденопатия, шейная лимфаденопатия или их комбинация.

■ Эпидемии обычно возникают летом и осенью, но могут появиться в любое время.

■ Чаще всего поражаются дети младше 5 лет, высока степень инфицирования контактирующих с ними дома лиц.

■ Эпидемии этого заболевания, связанные с энтеровирусом 71, зарегистрированы в Болгарии, Венгрии, Малайзии, Тайване и Австралии. Генотипы, ответственные за это заболевание на Дальнем Востоке, существуют с 1997 г.

■ Вспышки, вызванные энтеровирусом 71, обычно протекают с лихорадкой, изъязвлениями в ротовой полости и/или высыпаниями на конечностях, рвотой и кашлем.

Клиническая картина

■ Количество афтоподобных эрозий в полости рта (диаметром 3—6 мм) варьирует от единичных до 10 и более. Они расположены произвольно в полости рта. Они более болезненны у детей младшего возраста. Продолжительность существования эрозии — 3—5 дней.

■ Кожные очаги при поражении ладоней, подошв и полости рта, вызванные вирусом Коксаки, обнаруживаются у 2/3 пациентов и появляются менее чем через 24 ч после очагов в полости рта.

■ Они начинаются в виде пятен размером 3—7 мм, которые быстро становятся бледными овальными везикулами белого цвета с красным ореолом. Везикулы имеют уникальную ромбовидную форму «квадратных пузырей». Может присутствовать всего несколько не вызывающих подозрения очагов, но их может быть и значительное количество.

■ Везикулы появляются на ладонях, подошвах, дорсальной поверхности пальцев рук и ног и иногда на лице, ягодицах и ногах.

■ Они заживают примерно через 7 дней, обычно без образования корки или рубцевания.

Течение

■ Поражение ладоней, подошв и полости рта, вызванное вирусом Коксаки А16, протекает обычно легко и проходит самостоятельно. Оно разрешается без лечения примерно через 10 дней.

■ Болезненные изъязвления в полости рта у детей затрудняют кормление.

■ Недавнее появление эпидемий заболевания ладоней, подошв и полости рта, вызванных энтеровирусом 71, ассоциируется с различными неврологическими синдромами, включая асептический менингит, синдром Гийена—Барре, полиоподобный паралич, острый поперечный миелит, острую мозжечковую атаксию, внутричерепную гипертензию и фебрильную судорогу. Продромальная фаза длится 1—7 дней до начала неврологического заболевания, с ней ассоциируются лихорадка, острый ринит, недомогание, головная боль и диарея. У 2/3 больных

Мутные везикулы с красными ободками очень характерны для этого заболевания.

На заметку педиатру

• Герпетическим гингивостоматит — наиболее частая причина стоматита у детей младше 5 лет. Поражение десен тяжелое и ассоциируется с лимфаденопатиеи и высокой температурой тела. Эрозии в полости рта при заболевании ладоней, подошв и слизистой оболочки полости рта обычно маленькие и однородные.
• Инфекцию энтеровируса 71 следует подозревать у детей младшего возраста с неврологическими проявлениями (как описано выше) и диффузными высыпаниями, иногда петехиями или проявлениями герпетической ангины.

Могут появляться высыпания. Часто очаги, напоминающие герпетическую ангину, могут обнаруживаться во рту.

Лабораторная диагностика

Диагноз обычно устанавливают клинически.

Лабораторные исследование не нужны при доброкачественном течении заболевания. Вирус можно культивировать из везикул, глотки и кала. Изолированным вирус можно определить методом нейтрализации.

В сыворотке выздоравливающих повышены титры специфических комплемент-фиксирующих вирусных антител. В сыворотке, взятой для серологического исследования, можно выявить специфические к энтеровирусу 71 антитела методом нейтрализации сыворотки примерно в 50% острых случаев и в 70% у выздоравливающих пациентов. Как вирус ветряной оспы, так и вирус простого герпеса вызывает образование многоядерных гигантских клеток, которые обнаруживаются в мазках, взятых с влажной кожи, которая обнажается после удаления везикулы (проба Тцанка). Гигантские клетки отсутствуют в очагах при заболевании ладоней, подошв и слизистом оболочки полости рта.

Дифференциальный диагноз

Герпетическая ангина (очаги ограничены задней поверхностью полости рта, миндалинами и мягким небом; заболевание ассоциируется с высокой температурой тела). Афтозный стоматит (у пациентов нет повышения температуры тела, отмечается тенденция к рецидивам).

Лечение

Детей следует изолировать в наиболее заразный период, обычно на 3—7 дней. Некоторые могут оставаться носителями вируса в период до 3 мес. после инфекции. Облегчение симптомов важно для грудных детей, чтобы предотвратить обезвоживание. Лихорадку и боль контролируют ацетаминофеном. Прохладные жидкости переносятся легче; кислой пищи следует избегать.

В отдельных случаях сообщалось о быстром облегчении симптомов у детей в возрасте от 9 мес. до 5 лет при применении суспензии ацикловира 200-300 мг 5 раз в день в течение 5 дней.

Эффективном противовирусной терапии заболевания, вызванного энтеровирусом 71, в настоящее время не существует. Внутривенное применение иммуноглобулина оказалось малоэффективным. Необходима разработка вакцины для лечения этого заболевания.

Нюансы

■ Мутные везикулы с красным ободком на ладонях и подошвах очень характерны.

■ Возрастание эпидемий энтеровируса 71 в азиатском и тихоокеанском регионах ассоциируется с тяжелым неврологическим или сердечно-легочным заболеванием.

■ Инфекцию энтеровируса 71 следует подозревать у детей младшего возраста при наличии лихорадки, неврологических осложнений и изъязвлении в полости рта и/или высыпаний на конечностях.

Мутные везикулы с красными ободками при заболевании ладоней, подошв и слизистой оболочки полости рта.

Бледные овальные везикулы белого цвета с красным ореолом при заболевании ладоней, подошв и слизистой оболочки полости рта.