Основной причиной инфекции являются грибы-дерматофиты.

■ Дерматофития — клинический термин для обозначения этого вида инфекции (латин- скии эквивалент — Tinea).

Дерматофиты способны внедряться и выживать только в неживом кератине, т.е. в верхнем (ороговевшем) слое кожи, волосах и ногтях.

■ Дематофиты не способны выживать в полости рта и во влагалище, где кератиновый слои не образуется.

Дерматофиты вызывают подавляющее большинство инфекций кожи, волос и ногтей.

■ Генетическая предрасположенность может способствовать развитию инфекции у пациента.

Классификации

Биологическая

■ Возбудителями дерматофитии являются три рода грибов: Microsporum, Trichophyton и Epi- dermophyton.

Из них несколько видов грибов — из родов Microsporum и Trichophyton и один вид — из рода Epidermophyton.

По источнику инфекции и среде обитания

■ Антропофильные дерматофиты обитают только на коже человека, его волосах и ногтях.

Зоофильные организмы происходят от животных, но могут инфицировать человека.

■ Геофильные организмы живут в почве, но могут инфицировать человека.

По типу воспаления

■ Зоофильные и геофильные дерматофиты вызывают интенсивное воспаление. Антропофильные грибы вызывают слабый воспалительный ответ.

По типу поражения волос

■ Некоторые виды грибов способны инфицировать стержень волоса.

■ При поражении по типу эндотрикс гифы гриба находятся в стержне волоса.

При поражении по типу экзотрикс гифы гриба находятся внутри и на поверхности волосяного стержня.

■ Споры грибов могут быть либо большими, либо маленькими.

Тип инвазии далее подразделяется на эктотрикс с крупными или малыми спорами и эндотрикс с большими спорами.

По локализации

■ Дерматофитные инфекции проявляются рядом клинических картин, которые различаются в зависимости от локализации поражения. Этими инфекциями могут быть:

• дерматофития стоп (Tinea pedis),
• паховая дерматофития (Tinea cruris);
• дерматофития гладкой кожи (Tinea corporis);
• дерматофития лица (Tinea faciei),
• дерматофития кистей (Tinea manuum);
• дерматофития волосистой части головы (Tinea capitis);
• дерматофития области бороды (Tinea barbae);
• дерматофития ногтей (онихомикоз).

Диагноз

■ Самое большое количество гифов расположено на активной границе прогрессирующего очага.

■ Это самое лучшее место для взятия материала на исследование с гидроксидом калия.

■ Активная граница очага шелушится, она красного цвета и слегка приподнята.

■ Если воспаление интенсивное, на границе очага появляются везикулы.

Тест с гидроксидом калия

■ Самый важный тест для диагноза — это прямая визуализация под микроскопом ответвляющихся гифов в кератинизированном материале.

■ Лезвие хирургического скальпеля № 15 держат перпендикулярно к поверхности кожи и плавно, но твердо проводят несколькими короткими движениями в направлении, противоположном шелушению.

■ Если имеется очаг с активной границей, скальпель ведут вдоль границы под прямым углом до края шелушения.

■ Чешуйки помещают на предметное стекло микроскопа, аккуратно расправляют и накрывают покровным стеклом.

■ Раствор гидроксида калия (10 или 20%) аккуратно наносят на край покровного стекла кончиком зубочистки или пипеткои и дают ему просочиться под покровное стекло под действием капиллярных сил.

■ Препарат слегка нагревают на малом пламени горелки и затем прижимают, чтобы облегчить отделение эпителиальных клеток и грибковых гифов.

■ Понижение конденсора микроскопа и приглушение света увеличивает контраст, облегчая идентификацию гифов.

■ Кератин ногтевой пластинки можно размягчить, оставив фрагменты материала с несколькими каплями гидроксида калия в стеклянном сосуде, накрытом чашкой Петри, на 24 ч.

Можно использовать прибор для измельчения ногтей («Nail Micronizer») в порошковое состояние для исследования под микроскопом и получения культуры.

Образцы волос не требуют специальной подготовки и могут исследоваться под микроскопом сразу.

Микроскопия

■ Сканируйте всю зону под покровным стеклом при малом увеличении (хЮ).

■ Наличие гифов подтверждается исследованием при 40-кратном увеличении.

Слегка поверните микровинт микроскопа в направлении вперед-назад для лучшей визуализации всего сегмента гифа.

Дерматофиты видны как полупрозрачные ветвящиеся трубкообразные филаменты (гифы) однородной ширины с разделительными линиями (септами), распространяющимися по ширине и появляющимися через нерегулярные промежутки.

Однородная ширина и ветвистость отличают гифы от волос и других элементов клеточного содержимого в исследуемом материале.

Похожий на гифы мозаичный рисунок является искусственным образованием, вызванным капельками липидов, он проявляется в виде одиночной полоски, «змеящейся» между клетками; особенно заметен в материале, взятом с ладоней и подошв, и может ввести в заблуждение.

Этот искусственный рисунок исчезает при дальнейшем разделении клеток в ходе дополнительного нагревания и давления.

■ Если препарат нагревают чересчур сильно или слишком быстро, могут появиться продольные трубкообразные кристаллы гидроксида калия, которые могут имитировать гифы.

Капля чернил, добавленная в препарат, четко окрасит гифы, делая их видимыми при малом увеличении.

Культура

В большинстве случаев не обязательно точно знать вид дерматофитов, инфицировавших кожу, поскольку одни и те же местные и системные препараты активны против них всех.

Выращивание культуры необходимо при грибковых инфекциях волос и ногтей.

При сборе материала используют стерильный ватный тампон, смоченный стерильной водой или питательной средой, который энергично прижимают (притирают) к активному участку очага, а затем проводят по поверхности питательного агара.

Среды для выделения культуры

Дерматофиты являются аэробными и растут на поверхности питательных сред. Положительными культуры обычно становятся через 1—2 нед.

Для дерматофитов используются три типа питательных сред: агар «Mycosel», декстроз- ный агар Сабуро и тестовая среда на дерматофиты («Dermatophyte Test Medium»).

Агар «Mycosel»

Агар «Mycosel» является средой Сабуро, которая содержит циклогексимид и хлорамфе- никол для предотвращения роста бактерий и сапрофитных грибов.

■ Агар «Mycosel» лучше всего подходит для оценки микозов волосистой части головы, поскольку эти заболевания вызываются только дерматофитами.

Декстрозный агар Сабуро

■ Агар Сабуро не содержит антибиотиков и способствует росту большинства грибов, включая дерматофиты.

■ Он подходит для анализа инфекций ногтей, поскольку при поражении ногтей желательно определение недерматофитных грибов.

Дерматофитная тестовая среда

■ С помощью этой среды можно проводить посев на культуру прямо в кабинете врача, поскольку среда поставляется в ампулах. Она дает быстрый, но несколько менее точный результат.

Эта желтая среда становится розовой в присутствии дерматофитов в течение 6—7 дней, но остается желтой при наличии непатогенных грибов.

■ Через 2 нед. ее нужно заменять, поскольку сапрофиты могут с этого времени вызывать похожее изменение цвета.

■ Идентификация видов грибов возможна, но более точные результаты дает применение декстрозного агара Сабуро и агара «Mycosel».

Питательная среда для дрожжевых грибов

■ Первичная изоляция проводится на среде Сабуро.

■ Для изоляции и идентификации видов Candida используется среда Никерсона.

Исследование под лампой Вуда

Волосы, но не кожа головы, светятся голубовато-зеленым цветом при инфицировании Microsporum cams или Microsporum audo- uinii.

■ Никакие другие дерматофиты, инфицирующие волосы, не флуоресцируют.

■ При грибковых инфекциях кожи отсутствует флуоресценция, однако отрубевидныи лишаи, вызванный дрожжевыми грибами Pityrosporum, дает бледное белое или желтоватое свечение.

■ Эритразма, невоспалительное бледно-коричневое шелушащееся высыпание в межпальцевых промежутках на ногах, в паховой и подмышечной областях, которое вызывается бактериями Cotynebacterium minutissimum, светится под лампой Вуда ярким кораллово-красным светом.

■ Исследование с помощью лампы Вуда (большой мощности) необходимо проводить в темной комнате.

Дерматофиты появляются в виде полупрозрачных ветвящихся трубкообразных филаментов (гифов) однородной ширины с разделительными линиями (септами), распространяющимися по ширине и появляющимися через нерегулярные промежутки.