В целом диагноз поздней кожной порфирии ставят на основании клинических данных, но неибходимо получить и биохимическое подтверждение: увеличение экскреции уропорфирина с мочой. Также в моче повышено содержание порфиринов с шестью и семью карбоксильными группами. В меньшей степени повышена концентрация копропорфирина и порфирина с пятью карбоксильными группами. Кониентрация порфобилиногена в моче не увеличена, но характерно небольшое увеличение концентрации 8-аминолевулиновой кислоты. В каловых массах находят порфирины в виде изокопропорфиринов.

Первое клиническое проявление поздней кожной порфирии — образование пузырей на открытых участках тела. Из-за повышенной травматичности кожи пузыри появляются после минимального воздействия. Как правило, они возникают на тыльной стороне кисти, а также на шее, лобной области и ушах. Пузыри могут инфицироваться, заживать медленнее, могут появляться шрамы и участки пигментации.

В периорбитальной области появляется гипертрихоз, этот признак часто отмечали при турецкой эпидемии. Хронические проявления заболевания — маленькие белые узелки полушаровидной формы. Также в коже могут появляться склеротические изменения.

Поражение кожи при поздней кожной порфирии такое же, как и при пестрой порфирии и при наследственной копропорфирии. При редкой гепатоэритропоэтической порфирии повреждения кожи похожи на позднюю кожную порфирию. Но впервые они появляются в детском возрасте, и их выраженность с течением времени уменьшается.

Поражение печени при поздней кожной порфирии

У пациентов с клинически выраженной поздней кожной порфирией обычно присутствует поражение печени. Примерно у двух третей пациентов на момент установления диагноза повышена активность печеночных трансаминаз. Печень может иметь неоднородное серое окрашивание. При ультрафиолетовом освещении препараты печени светятся красным светом. Если препараты готовят без использования воды, то свечение отмечают в цитоплазме клеток. В препаратах печени нелеченых пациентов найцены игольчатые цитоплазматические включения. Предполагают, что включения — это кристаллы уропорфирина, растворимые в воде, поэтому, если не использовать технику безводной фиксации, они растворяются при приготовлении препарата.

Как правило, у пациентов с поздней кожний порфирией отмечают некоторую степень избыточного накопления железа, и при окрашивании на железо находят гемосидероз. Накопление железа обнаруживают не только у пациентов, употребляющих большое количество алкоголя, но также при семейной и эстрогениндуцированной поздней кожной порфирии. Железо распределяется диффузно, но чаще откладывается в клетках Купффера и в скоплениях макрофагов.

Нередко обнаруживают жировую инфильтрацию печени, хотя частично это может быть связано с употреблением алкоголя. В одном из исследований не было выявлено различий по распространенности жирового гепатоза у пациентов с поздней кожной порфирией, принимающих и не принимающих алкоголь. Они появляются с различной частотой и могут быть ответной реакцией на накопление железа и уропорфирина.

Повреждение печени при поздней кожной порфирии может усугубляться гепатитом С. У пациентов с поздней кожной порфирией и положительным пробами на антиНСV-антитела гистологические изменения в печени напоминают изменения, характерные для изолированного гепатита С, включая лимфоидные фолликулы, повреждение желчных протоков и некроз клеток печени.

Степень поражения печени может быть различной, начиная от минимальных изменений и заканчивая циррозом, что, по-видимому, по крайней мере, частично, зависит от длительности поздней кожной порфирии. Не найдено четкой связи между употреблением алкоголя и прогрессированием изменений в печени, при поздней кожной порфирии алкогольный гепатит возникает редко случаях кровопускание может облегчить состояние. После истощения всех запасов железа исчезает гемосидероз. Исчезает свечение под ультрафиолетовым светом, кристаллические включения и скопления клеток, напоминающие гранулемы. Активность ферментов печени возвращается к нормальным значениям. Как правило, улучшение наступает независимо от продолжающегося употребления алкоголя.

Позднюю кожную порфирию связывают с печеночно-клеточной карциномой. Первое сообщение об их взаимосвязи было получено в 1957 г., когда у пациента с опухолью печени, светившейся под ультрафиолетовым светом, была обнаружена поздняя кожная порфирия. После удаления опухоли у пациента уменьшились кожные проявления заболевания, а экскреция порфирина вернулась к нормальным значениям. Были и другие сообщения об опухолях, секретирующих порфирины, биохимические показатели в этих случаях несколько отличались от показателей, характерных для поздней кожной порфирии. Помимо уропорфирина, увеличивалась экскреция еше нескольких производных порфирина.

Самая распространенная связь — это появление печеночно-клеточной карциномы у пациентов с длительно существующей поздней кожной порфирией. В 1979 г. в проведенной серии вскрытий распространенность цирроза и печеночно-клеточной карциномы составила 63 и 53% соответственно. Во всех случаях диагноз поздней кожной порфирии был поставлен за несколько лет до смерти. В 1972 г. в Чехословакии при вскрыгии пациентов с поздней кожной порфирией было обнаружено, что распространенность цирроза печени составляла 64%, карциномы — 47%. Выраженность поражения печени и появление карциномы зависели от периода времени, прошедшего после постановки диагноза поздней кожной порфирии. У пациентов без цирроза этот промежуток времени составил 3,7 года, с циррозом, но без карциномы — 6,3 года и 11,3 года — у пациентов с печеночно-клеточной карциномой. Цирроз печени обнаруживали у всех пациентов с карциномой. Алкоголь употребляли не все пациенты, и степень гемосидероза печени была различной. В двух других исследованиях, 1982 и 1985 гг., также отмечали повышенную распространенность печеночно-клеточной карциномы. Карцинома чаще возникала у мужчин, при этом отмечали связь между промежутком времени, прошедшим после постановки диагноза, и циррозом. Связи с употреблением алкоголя или гепатитом В выявлено не было. Однако ни у одного из 96 итальянских пациентов, прошедших радионуклидное сканирование печени с определением количества а-фетопротеина сыворотки, не было обнарзокено признаков опухоли

Поскольку эти исследования проводили до идентификации вирусного гепатита С, роль хронического гепатита С в развитии печеьочно-клеточной карциномы определить не удалось. В недавнем голландском исследовании среди 38 пациентов с поздней кожной порфирией, наблюдение за которыми продолжали от 2 до 19 лет, печеночноклеточную карциному обнаруживали в 13% случаев. Различий по распространенности вирусного гепатита С среди пациентов с печеночно-клеточной карциномой и без нее не было. Следовательно, печеночно-клеточная карцинома может появляться у пациентов с поздней кожной порфирией независимо от наличия гепатита С.

Анализ данных исследований свидетельствует о том, что риск появления цирроза печени и печеночно-клеточной карциномы увеличивается с длительностью поздней кожной порфирии. Для понимания роли гепатита С в этом процессе нужны дальнейшие исследования. В любом случае, по-видимому, является обоснованным целенаправленное обследование пациентов с длительно существующей поздней кожной порфирией, особенно при наличии гепатита С и/или цирроза печени, для обнаружения печеночно-клеточной карциномы. Определяют концентрацию а-фетопротеина в сыворотке и проводят УЗИ печени.