Учитывая непредсказуемое течение острого приступа порфирии, желательно госпитализировать пациента. Лечение следует проводить в несколько этапов. Во-первых, нужно отменить все препараты, способные спровоцировать приступ, и избегать назначения препаратов, способных усугубить его течение. Если приступ вызван инфекцией следует начинать ее лечение. Пища должна обладать необходимой энергетической ценностью, так как голодание само по себе может вызывать приступ или ухудшать его течение. В диету ежедневно должно входить по крайней мере 400 г глюкозы или другого легкоусвояемого углевода. Большое количество углеводов подавляет активность синтазы 5-аминолевулиновой кислоты в печени. Если пациент не может глотать, пищу с высоким содержанием углеводов следует вводить через назогастральный зонд и/или следует внутривенно вводить 10% раствор глюкозы. Внутривенно нужно вводить не менее 2 л изотонических растворов в сутки. Следует предупреждать развитие гипонатриемии, она может возникнуть из-за нарушения секреции натрийуретического гормона. Также необходимо контролировать дальнейшее прогрессирование невропатии, обращая особое внимание на изменение респираторных показаний, контролировать жизненную емкость легких и форсированный объем выдоха, при появлении нарушений пациента переводят на искусственную вентиляцию легких.

Хотя согласно стандартам начинать лечение рекомендуют с внутривенного введения глюкозы, эксперты в большинстве случаев рекомендуют начинать с введения гематина-1. Гематин  — это форма гема в водном растворе с физиологичным pH. Эндогенный гематин подавляет активность синтазы 5-аминолевулиновой кислоты печени. Впервые при остром приступе порфирии гематин был назначен в 1971 г. и стал доступным в 1983 г. Применяют его в США в виде лиофильного порошка, который перед введением растворяют в стерильной воде. В Европе применяют аргинат гема.

Гематин вводят внутривенно в дозе 3-4 мг/кг массы тела один раз в сутки в течение 4 сут. Это быстро приводит к снижению концентрации 6-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в сыворотке и моче. Также улучшается метаболизм феназона, это указывает на то, что при приеме гема восстанавливаются апопротеины цитохрома Р450. Несмотря на впечатляющие фармакологические эффекты, клинические эффекты гематина менее предсказуемы. Фактически рандомизированных двойных слепых исследований, показавших положительное клиническое действие гематина во время острого приступа порфирии, нет. Хотя некоторые врачи полагают, что положительный эффект все же есть. Гематин10 следует назначать до повреждения нервов, так как эти изменения, как правило, необратимы.

Самое частое осложнение при лечении гемагином — это тромбофлебиты, их можно предотвратить медленным, в течение 15-30 мин, внутривенным введением препарата. Продукты деградации гематина могут вызывать транзиторную коагулопатию; поэтому его нужно вводить сразу после разведения. Растворение гематинар в альбуминах сыворотки крови предотвращает его разрушение. Для длительного биохимического действия в комбинации с гематином7 можно использовать комплекс протопорфирина с оловом, он подавляет оксигеназу гема и, таким образом, предотвращает его разрушение.

Если пациент не принимает препараты, способные вызвать приступ порфирии, не голодает и избегает чрезмерного употребления алкоголя, то у него количество приступов в течение жизни небольшое, он хорошо себя чувствует. Однако у некоторых пациентов приступы постоянно повторяются. У пациентов может появляться наркотическая зависимость, и основной проблемой в их лечении становится купирование боли. Проведенные исследования не смогли ясно показать, что регулярное введение гематина в этой ситуации обладает положительным эффектом. Для таких пациентов нужно решать вопрос о пересадке печени, поскольку у одного пациента с острой перемежающейся порфирией с помощью пересадки удалось исправить биохимические и клинические нарушения.

У некоторых женщин приступы связаны с менструальным циклом, они начинаются за несколько дней до начала менструаций и заканчиваются после их начала. Вероятно, приступ вызывается эндогенным прогестероном. Для лечения в таких случаях используют аналог гонадотропного рилизинг-гормона. Этот препарат нарушает нормальную циклическую секрецию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. У некоторых пациенток острый приступ вызывают перорчльньге противозачаточные препараты, но замещающая гормональная терапия в менопаузе очень редко влияет на острую порфирию. Как правило, беременность протекает хорошо, но несколько увеличена частота преждевременных родов.

Профилактика приступа

Если у пациента в анамнезе был приступ острой порфирии, он должен носить браслет с указанием того, что он болеет порфирией. Пациентам следует предоставить перечень безопасных и небезопасных лекарственных препаратов. Они должны быть осведомлены о необходимости быстрого лечения инфекционных заболеваний, избегать голодания и чрезмерного употребления алкоголя. У некоторых пациентов тяжесть приступов можно уменьшить назначением эпоэтина бета.

При определении активности эритроцитарной дезаминазы порфобилиногена выяснили, что многие родственники пациентов с острой перемежающейся порфирией являются скрытыми носителями патологического гена. У них нет клинических проявлений заболевания и нормальная экскреция 5-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена. Хотя природа скрытого носительства остается неизвестной, у носителей патологического гена существует вероятность развития острого приступа порфирии, поэтому они должны избегать факторов, способных вызвать приступ.

Следует определить активность эритроцитарной дезаминазы порфобилиногена у ближайших родственников пациента с острой перемежающейся порфирией.

По достижении половой зрелости необходимо обследованть детей. Так как все большее распространение получает генетическое тестирование, этот метод следует использовать в семьях, где есть пациент с острой порфирией. Если у пациента обнаружены дефект фермента и гена, его необходимо наблюдать в соответствии с рекомендациями для пациентов с латентным течением заболевания.

Печеночно-клеточная карцинома при острой порфирии

О структурных изменениях печени при острой порфирии известно немного. При биопсии печени обнаруживают жировую инфильтрацию и сидероз наряду со слабо выраженным воспалительным процессом и кристаллическими включениями в митохондриях. При исследовании функции печени обнаружено снижение активности оксидазы, выполняющей смешанные функции.

Выявлена взаимосвязь между острыми порфириями и печеночно-клеточной карциномой. Относительный риск развития печеночно-клеточной карциномы при острых порфириях в 30-60 раз больше, чем в общей популяции. Предполагают, что из-за нарушения процессов дезинтоксикации в печени могут накапливаться канцерогенные вещества.