Радикальные надрезы наносятся от лимба до центральной зоны (по меридианам роговицы). Диаметр оптической зоны должен быть не менее 3. Количество, длину, так же как и расстояние между ними, можно менять. Продольные делаются параллельно и к сильному меридиану, и друг к другу. Делаются они с двух сторон от оптического центра. Центр свободен от надрезов. Количество, длина и расстояние между ними меняются. Тангенциальные наносятся от оптического центра, по одному с каждой стороны. При этом они перпендикулярны сильному меридиану и где-то даже пересекают его. Длину их и расстояние между ними можно менять.

Стоит отметить, что врожденный и послеоперационный астигматизм друг от друга существенно не отличаются. Только надо помнить, что механические свойства роговицы из-за имеющихся рубцов неоднородны.

Модель роговой оболочки была запрограммирована на ЭВМ. В программу для расчета вводили: возраст пациента, показатели рефракции глаза и роговицы, коэффициент корнеосклеральной ригидности, толщину роговицы в центре и на периферии, вертикальные и горизонтальные ее диаметры, количество, глубину предполагаемых надрезов и расстояние между ними, диаметр оптического центра. Естественно, что четыре последних показателя в какой-то мере произвольны.

Математическое моделирование подсказало, что при продольном методе рефракция роговицы уменьшается в сильном меридиане и незначительно в слабом. При тангенциальном — уменьшается в сильном, но при этом увеличивается в слабом. А при радиальном — рефракция уменьшается в обоих меридианах пропорционально количеству, длине и частоте надрезов.

В зависимости от типа и степени послеоперационного астигматизма, а следовательно, учитывая и предстоящее вмешательство (имеется в виду хирургическое), больных разделили на четыре группы. Больным с простым и со сложным миопический астигматизмом предлагали продольную кератотомию, со сложным миопическим астигматизмом с преобладанием сферического компонента — радиальную, неравномерную, со смешанным — тангепциальную. Наконец, к больным четвертой группы применяли поэтапно два метода — продольный и тангенциальный.

Ход операции. Операционное поле обрабатывают раствором спирта. В глаз закапывают колларгол и дикаин. В лезвие держателя вставляют осколки бритвенных лезвий «Спутник». Веки фиксируют векораспшрителем. Затем делают разметку роговицы. Сначала отмечают центральную оптическую зону, свободную от надрезов.

Линии будущих надрезов

С помощью разметочной сетки и разметчика, предварительно смазанного бриллиантовой зеленью, наносят линии будущих надрезов в зависимости от толщины роговицы. Нож устанавливают на определенную глубину (обычно это 90-95 процентов от толщины), наносят надрезы ступенчато соответственно изменению толщины. Ступени сглаживают осколком лезвия. В некоторых случаях надрезы углубляют до десцеменовой оболочки. Глубину надрезов проверяют глубиномером. Надрезы от крови и спущенного эпителия промывают физиологическим раствором. Для ускорения эпителизации (в случае, когда видны большие дефекты) применяют метилурациловую пленку. Затем на глаз накладываем повязку. Подобные операции проводили амбулаторпо. Первый осмотр, как правило, на следующий день, полное обследование через два месяца. Стоит отметить, что независимо от вида и степени астигматизма и, следовательно, применяемой методики через два месяца после операции стабилизируются все параметры. У некоторых пациентов восстапавливалось бинокулярное зрение, в 3-4 раза улучшалось тереозрение, в обоих глазах уменьшалась аиизейкония. Но главное, увеличилась острота зрения и значительно уменьшилась степень астигматизма.

В плоской части цилиарного тела

Удаляют их через небольшой разрез в плоской части цилиарного тела. Этот метод называется закрытая, или задняя, витрэктомия. Для этого метода характерна малая травматичность и возможность полностью удалить стекловидное тело. И, несмотря на видимый успех, все-таки требуется дальнейшая разработка техники операции, хирургического инструмента. А как глаз перенесет удаление стекловидного тела? Как кровь (токсически) действует на ткани глаза?

Несмотря на полную прозрачность стекловидного тела, у некоторых больных из-за грубых патологических изменений сетчатки зрение не улучшается. У них или гипертоническая и диабетическая ретинопатия, или ретинит, или дистрофия макулярной области.

Если в стекловидное тело ввести (интравитреально) аутокроль, то тут развиваются реативно-воспалительные изменения. В чем же заключаются эти изменения? В гемолизе и активном фото-цитировании эритроцитов макрофагами. Разрушается его фибриллярная структура и интенсивнее образовываются помутнения (в виде тяжей и пленчатых образований). Морфофункциональные изменения происходят и в сетчатке. В чем же они выражаются? Получается отек слоя нервных волокон, деструкция фоторецепторных клеток, поражение пигментного эпителия и снижение энзи-матических процессов.

Вооружаемся витреотомом, он напоминает авторучку (длина 160 миллиметров, вес 130 граммов). Витреотом состоит из наконечника, микроэлектродвигателя (он и приводит режущий инструмент в действие) и отсасывающей и инфузионной системы. Наконечник, который вводится в полость, — полая металлическая трубка (диаметр 1,9 миллиметра, длина 8,5 миллиметра). Трубка с боковым отверстием (0,5). Отверстие расположено непосредственно у рабочего конца. Внутри наконечника фреза — режущее устройство, кромки его плотно соприкасаются с острыми краями бокового отверстия наконечника. Это и обеспечивает хороший режущий результат. Отсасывающая и инфузионная система состоит из двух шприцев. При помощи силиконовых трубок они соединяются с соответствующими канюлями наконечника витреотома. Режущее устройство приводит во вращение электродвигатель. С помощью аспирации создается отрицательное давление в полости наконечника. Благодаря этому измененные витреальные массы подходят к отверстию, без тракций отсекаются и выводятся из глаза. И тут же стекловидное тело замещается физиологическим раствором.