Изменение взглядов медицины на психосоциальные факторы в контексте хронического заболевания, бесспорно, означает, что в лечении ВИЧ-инфекции следует использовать междисциплинарный подход, в центре которого находятся психосоциальные воздействия, сказывающиеся на течении болезни. Поскольку в настоящее время люди с ВИЧ-инфекцией начинают жить дольше, достигая среднего и пожилого возраста, необходимо принимать во внимание влияние факторов развития на психосоциальное функционирование в контексте хронического угрожающего жизни заболевания, которое все еще продолжает быть социально стигматизируемым. Результаты исследований свидетельствуют о том, что раскрытие, депрессия, социальная поддержка и стресс являются четырьмя важными психологическими аспектами, которые следует рассматривать через призму развития, когда врачи применяют свои вмешательства с целью улучшения состояния здоровья при ВИЧ-инфекции.

Хотя эти темы многое объединяет, каждая из них рассматривается отдельно. Некоторые проблемы, провоцирующие суицид, возникают и у пациентов с ВИЧ-инфекцией или со СПИДом в конце жизни. Например, непрекращающаяся боль, сильный зуд, последняя стадия болезни почек, а также депрессия и другие психические расстройства приводят людей со СПИДом к тяжелому дистрессу задолго до конца жизни. Каждый из этих симптомов и болезней сам по себе может быть фактором риска для уязвимых индивидов. Они также являются существенными факторами и в конце жизни. Психиатрическую помощь и паллиативную медицинскую помощь при СПИДе необходимо интегрировать и предлагать индивидам на протяжении всего периода болезни. Эта концепция служит введением к первой части главы и подчеркивает потребность в облегчении душевных и физических страданий, в поиске смысла, максимально увеличивающего жизненный потенциал, в установлении контактов с семьями и любимыми, чтобы предотвратить суицид людей с ВИЧ-инфекцией и со СПИДом.

Суицид является одним из наиболее трагических психиатрических проявлений СПИДа. Хотя суицид может быть как связан, так и не связан с психическим заболеванием, его часто ассоциируют с психическими расстройствами у людей, имеющих соматическое заболевание. Было обнаружено, что среди людей с такими соматическими заболеваниями, как рак, конечная стадия заболевания почек, болезнь Хантингтона и СПИД, распространенность суицида высокая, а среди тех, кто склонен к суициду, — высокая распространенность психических заболеваний, таких как расстройство настроения, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, психотические расстройства. У больных СПИДом ВИЧ-ассоциированные когнитивные расстройства, делирий и деменция12 усложняют картину и повышают риск суицида. Стигма и дискриминация, связанные с ВИЧ-инфекцией, могут играть двойную роль в повышении риска суицида у людей с ВИЧ-инфекцией. Стигма усиливает дистресс и усугубляет другие психопатологические проявления. Стигма и страх дискриминации приводят к отдалению от друзей и семьи. Хотя проблема раскрытия ВИЧ-статуса больше превалировала в первые два десятилетия ВИЧ-пандемии, некоторые индивиды с ВИЧ-инфекцией продолжают скрывать свой диагноз от друзей и семьи. Это ослабляет сеть социальной поддержки, такой важной для предотвращения суицида.

В первой половине этой главы рассматриваются масштаб проблемы суицида среди больных СПИДом, причины суицидальности, факторы риска, сопутствующие психические и соматические заболевания, а также методы оценки риска суицида и предотвращения трагедии.

Самоубийство занимает одиннадцатое место среди причин смерти. В США ежегодно совершают суицид приблизительно 29000 людей, что составляет 10,8 суицида на 100000 населения. На каждое завершенное самоубийство приходится 10-25 суицидальных попыток. В общем, факторы риска суицида усиливаются у людей с серьезными соматическими болезнями, например со СПИДом. Большинство исследований по оценке частоты суицидов у индивидов с ВИЧ-инфекцией или со СПИДом были проведены в начале эпидемии. Показатель самоубийств в этих исследованиях широко варьируется и в 7,4-66 раз превышает таковой в населении, т. е. составляет приблизительно от 80 до 713 суицидов на 100000 населения.

У лиц с ВИЧ-инфекцией или со СПИДом суицид, соматические и психические заболевания неразрывно связаны. Было установлено, что риск суицида среди индивидов с хроническими соматическими заболеваниями выше, чем в населении. Случаи суицида более распространены среди пациентов в последней стадии заболевания почек, у онкологических больных, страдающих болезнью Хантингтона и СПИДом. Среди индивидов со СПИДом частота случаев суицида в 7,4-66 раз выше, чем в обычном населении, такой широкий размах отражает многообразие несопоставимых когорт и временных рамок исследований. В большинстве исследований подтверждается, что лица, больные СПИДом или ВИЧ-инфекцией, более подвержены риску совершения суицида Marzuk и коллеги исследовали частоту случаев суицида в Нью-Йорке в течение 1985 года. Они обнаружили, что среди больных СПИДом мужчин в возрасте от 29 до 59 лет она была в 36 раз выше, чем среди здоровых мужчин этой же возрастной группы, и в 66 раз выше, чем среди мужчин всех возрастов. В США Cote и коллеги8 изучили все свидетельства о смерти, в которых отмечали и СПИД, и суицид за период с 1987 до 1989 года. Авторы обнаружили, что среди лиц, больных СПИДом, частота суицидов выше в 7,4 раза. Передозировка лекарственных препаратов объясняла 39% суицидов, 25% самоубийств совершено огнестрельным оружием и 15% — путем удушения. Rajs и Fugelstad рассмотрели 21 случай завершенных самоубийств в Стокгольме в течение пяти лет. Они также установили, что основным методом совершения суицида является передозировка лекарственных средств. Пожилые люди14 и женщины относятся к группе повышенного риска совершения суицида. В выборке ВИЧ-инфицированных лиц из Милуоки (штат Висконсин) и Нью-Йорка Kalichman и коллеги показали, что 27% респондентов сообщали о суицидальных идеях на протяжении недели до опроса. В более позднем исследовании, в котором изучались данные вскрытий (Нью-Йорк), Marzuk и коллеги пришли к выводу, что к группе самого высокого риска суицида относятся ВИЧ-инфицированные афроамериканцы и латиноамериканцы в возрасте от 35 до 54 лет.

В Мюнхене подтвердили, что двумя наиболее распространенными причинами для проведения психиатрической консультации у пациентов со СПИДом являются оценка суицидального поведения и лечение депрессии. Суицидальное доведение отмечалось у одного пациента из пяти с ВИЧ-инфекцией или со СПИДом, находившихся в больнице общего профиля. ДУоИег и коллеги исследовали когорту ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов и установили, что суицидальное поведение больше связано с неприятием их ключевыми лицами или значимыми для них людьми, чем со стадией заболевания или с функционированием иммунной системы.