Совместно с сотрудниками отделения анестезиологии ЦНИИ мы провели исследования относительно адекватности анестезии у больных с деформациями лицевого скелета.

У больных, производили динамический забор крови, оттекающей от мозга и печени, путем селективного зондирования по Сельдингеру под контролем рентгеновского экрана. Соответственно катетер, введенный в подключичную вену, использовали для проведения парентерального питания. Артериальную кровь получали при пункции бедренной или лучевой артерии.

Изучали следующие показатели: кислотно-щелочное состояние, содержание газов крови, гемоглобина, насыщение оксигемоглобина, гематокрит, содержание электролитов, эритроцитов и мочи, общий белок и другие показатели. Вычисляли показатели объемного содержания кислорода и артериовенозное различие по кислороду в процентах ло объему и по насыщению. Артериовенозное различие по кислороду было взято нами в качестве критерия адекватности кровотока к потребностям в кислороде мозга и печени.

Исследования проводили на фоне комбинированной анестезии газонаркотической смесью фторотана, закиси азота и кислорода с искусственной вентиляцией легких. Особое внимание при этом обращали на адекватность гемотрансфузионной терапии.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что на всех этапах анестезии показатели КЩС, содержания газов крови и электролитов существенно не отличаются от исходного уровня за исключением некоторой тенденции к развитию метаболического ацидоза. В то же время при изучении показателей, характеризующих газообмен и кровообращение мозга и печени, обнаружены значительные отклонения от исходного уровня. Прежде всего эти изменения касаются такого показателя. Для мозга этот показатель отражает разницу по содержанию кислорода между артериальной кровью и кровью внутренней яремной вены, для печени — между артериальной кровью и кровью печеночных вен.

Данные исследований показали, что во время анестезии и операции АВРО, для мозга статистически достоверно снижаются, тогда как АВРО, для печени статистически достоверно увеличивается. Отмеченные изменения АВР02 не связаны с влиянием изменений pH, рС02, электролитов артериальной крови, а являются результатом перестройки кровообращения, происходящей под влиянием наркоза и операции.

Снижение АВР02 для мозга во время наркоза и операции свидетельствует о компенсаторном относительном избытке кровотока по сравнению с уровнем потребления кислорода, чем обеспечивается предохранение мозга от гипоксии. В то же время увеличение АВР02 для печени свидетельствует об относительном снижении кровотока по отношению к потребностям печени в кислороде, что, вероятно, связано с относительным перераспределением кровоснабжения по органам и системам организма.

Подобная перестройка кровообращения во время наркоза является одним из примеров таких межорганных взаимоотношений, когда организм стремится поддержать жизнедеятельность наиболее важного и чувствительного органа за счет изменения функции систем трофического обеспечения.

Данное положение считаем важным, поскольку оно свидетельствует о значительных компенсаторных возможностях организма хирургических стоматологических больных, у которых операционная зона располагается близко к головному мозгу, что позволяет считать правомочным проведение более расширенных реконструктивных операций у больных с деформациями лицевого скелета. Подтверждением этого является наш опыт оперативных вмешательств по поводу гипертелоризма.

При использованном методе анестезиологического пособия увеличение АВР02 для печени не выходит за границы величин, отмеченных у человека в норме, — гипоксии печени не наблюдается. Однако обнаруженный факт, по-видимому, может иметь определенное значение в развитии нарушений функции печени при осложненном течении операции, анестезии и послеоперационного периода.

Выявленные изменения показателей в печеночной вене, на наш взгляд, следует отнести к отрицательным сторонам способа анестезии с использованием в качестве основного анестетика фторотана.

Результаты наших исследований позволили прийти к заключению, что при непродолжительном оперативном вмешательстве возможно использование практически любых анестетиков, в том числе и фторотана. При более длительных операциях применение такого гепа- тотоксичного анестетика, какфторотан, нежелательно, а целесообразно использование препаратов нейролептаналгетического действия.

Пробуждение

Пробуждение больного по окончании наркоза имеет существенные особенности. Во-первых, послеоперационные раны в полости рта не предрасполагают к проведению туалета трахеобронхиального дерева в том объеме и при тех условиях, которые имеются в общехирургической анестезиологии. Во-вторых, изменение топографоанатомических соотношений равновесия мышц и органов полости рта при устранении деформации в свою очередь нарушает в ближайшем послеоперационном периоде уже привычную для больного активность мышц глотки и гортани.

Указанные основные особенности периода пробуждения требуют восстановления адекватного самостоятельного дыхания, достаточно активного мышечного тонуса, глоточных и гортанных рефлексов. Экстубацию проводят на фоне восстановленного сознания больного.

Послеоперационный период. В непосредственном послеоперационном периоде показатели АВР02 как для мозга, так и для печени возвращаются к исходному уровню.

В послеоперационном периоде основные мероприятия по интенсивной терапии направлены на профилактику и коррекцию метаболических, дыхательных и гемодинамических нарушений. Адекватность обезболивания в послеоперационном периоде достигается введением анальгетиков, не приводящих к депрессии дыхания. Для стабилизации газообмена используют ингаляцию кислорода, бронхолитические средства, упражнения дыхательной гимнастики, коррекцию метаболического ацидоза и т.п.

Особое место в комплексе мероприятий отводится поддержанию адекватного состояния гемодинамики и стабилизации объема циркулирующей крови. Изучение объема циркулирующей крови и его компонентов в сочетании с глюкозой и инсулином.

Использование жировых эмульсий при костнопластических операциях на лице обусловлено высокой калорийной ценностью жиров, возможностью доставки значительных энергетических ресурсов в малом объеме жидкости, необходимостью снабжения организма незаменимыми жирными кислотами, жирорастворимыми витаминами и поддержания нормального липидного обмена в организме. Средний расчет жира в наших наблюдениях составил 2 г на 1 кг массы тела. Анализ липидных фракций в ходе внутривенного питания не выявил существенных отклонений. Жировые эмульсии не оказывали вредного воздействия на функцию почек, печени и других систем Организма, что свидетельствовало о полном усвоении жировых эмульсии.

Таким образом, кости о-реконструктивные операции у больных с деформациями лицевого скелета, связанные с перемещением значительных костных образований, требуют надежной анестезии с блокадой отрицательных нейровегетативных реакций и выполнения комплексных лечебных мероприятий на всех этапах операции и послеоперационного периода.

Методика анестезии, включающая комбинированный эндотрахеальный наркоз тазонаркотической смесью фторотана, закиси азота и кислорода или препаратами для нейролептаналгезии с искусственной вентиляцией легких на фоне миоплегии, обеспечивает оптимальный уровень газообмена жизненно важных органов и благоприятные условия для работы хирургической бригады.

Наиболее напряженным является непосредственный послеоперационный период, когда изменения в организме, вызванные операцией и анестезией, не только не уменьшаются, но порой усугубляются, что необходимо учитывать в практической деятельности хирурга и анестезиолога.

Особое внимание в ближайшем послеоперационном периоде необходимо обращать на адекватность самостоятельного дыхания больного, а также на изменения показателей КЩС, которые выходят за физиологические границы и требуют коррекции за счет проведения оксигенотерапии, введения щелочных растворов, устранения нарушений проходимости верхних дыхательных путей, связанных в первую очередь с послеоперационным отеком, и других мероприятий.

Биохимические параметры белкового и жирового обмена, динамика гемогидро баланса и ионограммы при рациональном парентеральном питании с включением аминокислотных комплексов и жировых эмульсий свидетельствуют об адекватности проводимой терапии у больных с деформациями лицевого скелета в послеоперационном периоде.

Осложнения и отдаленные результаты хирургического лечения деформаций лицевого скелета

Осложнения и отдаленные результаты лечения больных с нижней микрогнатией, макрогнатией и прогнатией, а также с анкилозами височно-нижнечелюстных суставов подробно освещены в отечественной литературе. Поэтому мы считаем целесообразным описать осложнения и отдаленные результаты при лечении больных с верхней микрогнатией и сочетанными деформациями челюстей.

Длительность операции и кровопотеря. В литературе нам почти не встретились данные о продолжительности операции и кровопотере. Лишь отдельные авторы подчеркивают важность этого вопроса. Так, D. Morchac считает, что главный риск при остеотомиях средней зоны лица связан с продолжительностью операции. J. Converse и соавт. описали свой опыт лечения черепно-лицевых деформаций у 50 больных. Продолжительность операции остеотомии по JTe Фор П-Ш составила 8 ч 51 мин, кровопотеря -2212 мл. Е. Steinhouser отметил, что наибольшее кровотечение наблюдается при отделении верхних челюстей от крыловидных отростков. Обычно кровопотеря, по его данным, при остеотомии по Ле Фор I составляет 500-1000 мл. Подобные же сведения содержатся в публикациях К. Hageman и К. Sarnas, J. Kufner. S. Schaberg et al. при изучении кровопотери у 14 больных после остеотомии по Ле Фор установили, что в среднем кровопотеря составляет 945 мл, при минимальной — 400 мл и максимальной — 1500 мл. Вместе с тем дефицит объема крови был гораздо больше.

Учитывая важность этих показателей в клинике, мы провели анализ продолжительности операции и объема кровопотери у больных трех групп. Как видно из таблицы, продолжительность операций у больных этих трех групп заметно различна.

Объем кровопотери мы измеряли путем взвешивания использованного перевязочного материала и определения объема крови в слюноотсосе.

Как видно из таблицы, объем кровопотери был весьма неодинаков у каждой из групп больных. При проведении одной и той же операции в 1-й и 2-й группах больных объем кровопотери в 1-й группе был значительно выше, чем во 2-й. Средний объем кровопотери для 1-й группы больных составил 896 мл при минимальном 390 мл и максимальном 2275 мл. Даже для 3-й группы больных при проведении одномоментного оперативного лечения путем той же остеотомии верхней челюсти и остеотомии ветвей нижней челюсти средний объем кровопотери составил 820 мл, т.е. меньше, чем в 1-й группе больных.

Во всех 3 группах больных наибольшая кровопотеря во время остеотомии верхней челюсти происходила на этапе отделения бугров верхней челюсти от крыловидных отростков. Таким образом, кровопотеря может быть уменьшена за счет более осторожного отделения бугров от крыловидных отростков. Это стало возможным при применении для разъединения бугров и крыловидных отростков долота с изогнутым рабочим концом и шириной рабочей части 10 мм, что позволяет предупреждать травмы крыловидного сплетения сосудов и нисходящей небной артерии. При повреждении последней кровотечение во время отделения верхних челюстей и их смещения кпереди довольно значительное. Приводим клиническое наблюдение.

Больной С., 22 лет, поступил в клинику хирургической стоматологии ЦНИИ С 1 сентября 1971 г. по поводу выраженной деформации средней зоны лица, верхней микрогнатии, деформации костного и хрящевого отделов носа: состояние после уранопластики и хейлопластики по поводу правосторонней расщелины губы и неба. В предоперационном периоде больному изготовлен несъемный ортодонтический аппарат для фиксации челюсти в послеоперационном периоде.

23 сентября 1971 г. под эндотрахеальным наркозом больному проведена операция — остеотомия верхних челюстей по методике В.М. Безрукова, В.И. Гунько. При выделении бугров и крыловидных отростков обнаружены плотные костные конгломераты между ними, при остеотомии латеральных носовых стенок вблизи крыловидных отростков возникло значительное кровотечение. После смещения челюстей книзу обнаружено, что кровотечение происходит из области поврежденных крыловидных каналов, т.е. из нисходящих небных артерий. Верхние челюсти были перемещены вперед и фиксированы в новом положении проволочными костными щвами. В этот промежуток времени крыловидные пространства были туго затамлокированы. После наложения швов на рану и передней носовой тампонады кровотечение из носа со стороны хоан продолжалось. Была сделана типичная переднезадняя носовая тампонада и кровотечение остановлено.

Операция продолжалась 2 ч 55 мин, объем кровопотери составил 1650 мл. Кровопотеря возмещена внутривенным переливанием крови и жидкостей.

Как видно из изложенного, анатомические особенности у больных с верхней микрогнатией после уранопластики требуют особого внимания при проведении всех этапов операции. Рубцово измененные мягкие ткани у этих больных также способствуют увеличению кровопотери.