У пациентов с прямой формой носа до операции проводится полное спиливание передней носовой ости и расширение грушевидного отверстия на величину перемещения остеотомированного фрагмента по усовершенствованной В.М. Безруковым и В.И. Гунько методике остеотомии верхнечелюстного комплекса.

При внешнем осмотре и анализе фотографии лица больного отмечается недоразвитие и западение средней зоны лица. Носогубный угол — 87°, профильный угол — 30°, лобноносовой — 140°. Профильная линия носа прямая. Носовое дыхание свободное. Сила носового дыхания в дооперационном периоде составила 1,9 л/с. Нижняя губа перекрывает верхнюю. Нижняя зона лица выступает вперед. Прогеническое соотношение зубных рядов. Сагиттальная щель — 4 мм. Движения нижней челюсти в полном объеме.

Анализ моделей челюстей показал, что зубные дуги верхней и нижней челюстей правильной формы и соответствуют по размерам друг другу при перемещении их в правильное положение.

На телерентгенограмме больного в боковой проекции установлено уменьшение размеров передней черепной ямки и базиса верхней челюсти, при этом истинный размер базиса еще более укорочен. Длина тела нижней челюсти увеличена. Общая задняя лицевая высота уменьшена за счет уменьшения задней высоты средней зоны лица. Угол SNA — 69°, что меньше нормы и указывает на смещение верхней челюсти назад. В связи с тем, что величина угла TD-Snp больше нормы, становится понятным изменение позиции точки А. Оно связано как с недоразвитием верхней челюсти, так и с ее ретропозицией. Нижняя челюсть занимает правильное положение по отношению к плоскости основания черепа.

Остеотомия произведена по усовершенствованной методике с перемещением верхнечелюстного комплекса вперед на 5 мм. Учитывая наличие прямого контура носа до операции, проведено полное спиливание передней носовой ости и расширение нижних стенок грушевидного отверстия на 2,5 мм. Тем самым создано ложе для хрящевого отдела носа и предупреждено его значительное перемещение. Межчелюстная фиксация снята на 50-е сутки. Прикус ортогнатический с хорошими множественными фиссуро-бугорковыми контактами между зубами — антагонистами. Контур профиля носа у больного в послеоперационном периоде не изменен. Пропорции лица значительно улучшились. Лобно-носовой угол — 136°, носогубный угол — 85°, профильный угол — 32°. Сила носового дыхания составила 2,0 л/с. Через 12 месяцев жалоб больной не предъявляет, рецидива не отмечено. Движения нижней челюсти в полном объеме.

Оценивая хирургическое лечение больных, имеющих вогнутую линию спинки носа, мы пришли к выводу, что у данной категории пациентов необходимо проводить максимальное расширение грушевидного отверстия за счет иссечения его нижней и латеральных стенок в пределах нижнего носового хода. Это позволяет не увеличить уже имеющуюся седловидную деформацию носа, либо минимизировать изменение профиля.

Усовершенствованная методика операции влияет на мягкотканый профиль носа, но в силу индивидуальных особенностей его анатомического строения одинаковая величина перемещения не может быть строго отражена математически в изменении угловых величин. Само же перемещение верхнечелюстного комплекса вперед обязательно приводит к обшей закономерности: лобно-носовой угол в послеоперационном периоде уменьшается в среднем на 45°, профильный угол у всех пациентов увеличивается в среднем на 2,27°, а носогубный угол уменьшается в среднем на 3,3°. Все угловые величины приближаются к норме.

За последние годы сформировался самостоятельный раздел челюстно-лицевой хирургии, получивший название ортогнатической хирургии. Ее отличием является высокая степень прогнозируемости эстетического эффекта, базирующаяся на детальном математическом планировании ортодонтического и хирургического этапов лечения с обязательным учетом состояния ВНЧС. При этом, если внутрисуставные отношения до начала лечения не отличались от нормы или ортодонтическое лечение корригировало их нарушения, то после операции положение головок во впадинах не должно изменяться. Это достигается фиксацией остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей в строго заданном положении.

Такая фиксация не только предотвращает нарушение внутрисуставных отношений, но и нивелирует дисбаланс же контакте. Для достижения точной фиксации остеотомированных фрагментов в этих случаях используют стабильное положение элементов ВНЧС, а не ход линии остеотомии. В предоперационном периоде в этих случаях проводится функциональная и статическая оценка взаимоотношения зубных рядов по состоянию прикуса и диагностическим гипсовым моделям по методикам В. Еркег и L. Fish и W. Seehor, а оценка окклюзионных взаимоотношений зубных рядов осуществляется с помощью артикуляторов «SAM-2P» и «SAM-З» фирмы «SAM». В качестве имитирующего операцию устройства используется приставка к артикулятору MRT-200.

Хирургический этап лечения заключается в контурном планировании и моделировании оперативного вмешательства с использованием в зуботехнической лаборатории операционного шаблона из пластмассы, который изготавливается на основании антропометрических, фотометрических и рентгенометрических показателей. На шаблоне воспроизводятся точные операционные перемещения остеотомированных фрагментов, для чего используется приставка MRJ.

Мыщелки нижней челюсти при операции устанавливались в передневерхнее положение в суставной впадине с использованием жесткой монокортикальной фиксации и минипластин под контролем заранее планируемого диастаза между фрагментами на наружной поверхности нижней челюсти. Такая методика, поданным А.Н. Синюка, по точности превосходит эмпирические методы планирования операций и обеспечивает высокую функциональную и эстетическую эффективность лечения.