В предшествующих разделах представлены общие и частные вопросы организации работы по контролю за здоровьем детей. Важно, чтобы в ходе каждого визита врач-педиатр по определенному плану оценивал комплекс многочисленных сфер/областей здоровья — физическое и репродуктивное здоровье, состояние иммунизации, особенности поведения, прогресс в развитии, взаимоотношения в семье, посещение школы, угрозы для здоровья, рискованные поступки — все то, что сильно влияет на здоровье и благополучие детей.

Беседа превращается в открытый диалог с родителями и ребенком, ход которого во многом определяется их вопросами, проблемами, тревогами. Результаты наблюдения за взаимоотношениями родителей и детей, а также различными реакциями детей, проявляемыми в ходе физического осмотра, могут указывать на необходимость дополнительной встречи и дополнительного обмена информацией.

Одной из наиболее существенных преград для врачей, когда они берут на себя ответственность по осуществлению глубокого подхода к всестороннему контролю за здоровьем, является их страх, их неуверенность в том, как следует действовать, что необходимо предпринимать после того, как была выявлена проблема. Врачи должны быть знакомы с наиболее часто встречающимися вопросами и тревогами, возникающими в процессе заботы о здоровье, а также с общими подходами к разрешению данных проблем и с действиями, мерами, которые необходимо предпринять. Представленные далее материалы решают две задачи: первая — описать и разбить на категории проблемы, которые часто возникают в ходе контроля за здоровьем, вторая — представить общие и теоретические схемы разрешения этих проблем.

Порядок приложений соответствует порядку прохождения встречи врача с пациентом и его родителями, который предложен в предыдущих главах. В каждый подраздел включены одна или две представленные в Руководстве темы. Так, тема «Проблемы организации питания ребенка в младенчестве и раннем детстве» обращается к вопросам, которые возникают в ходе обсуждения кормления, питания и потребления ребенком пищи; «Вспышки раздражения» повествуют о причинах этих широко распространенных явлений, о разрешении этих проблем, а также объясняют природу этих явлений; «Приучение ребенка к опрятности» рассказывает об этом важном достижении ребенка, начинающего ходить, и описывает основные проблемы достижения поставленной цели; «Проблемы, связанные со сном» обсуждаются постоянно; «Индивидуальные особенности» и «Приучение к дисциплине» повествуют об особенностях, о характерных чертах темперамента и поведения каждого отдельно взятого ребенка; «Поведение, направленное на самоуспокоение» объясняет сосание ребенком пальца, мастурбацию и другие многочисленные поступки, действия как пути, способы, при помощи которых дети контролируют свое эмоциональное состояние и воздействие на них окружающей их обстановки; «Родительские стрессы и опасности, подстерегающие ребенка» исследует аспекты «функционирования» семьи, жизни семьи.

Педиатрам следует изучать больше информации, данных по этим и другим вопросам, которых обычно касаются в процессе контроля за здоровьем.

В этих материалах предложена информация для педиатров по основным направлениям, существующим в выбранных темах. Здесь умышленно отсутствует специфика; структура соответствует модели осуществления контроля за здоровьем, которую предлагает настоящее Руководство. Врачи не должны давать заготовленные заранее советы, простые предписания и рекомендации для решения комплексных проблем. Врачи обязаны внимательно выслушать родителей о проблемах, появившихся у какого-то определенного ребенка, семьи, сообщества. Визит по контролю за здоровьем предоставляет возможность исследовать такие вопросы, как природа и причины симптомов, их значение для семьи, их влияние на семью, успех или неудача предыдущих попыток семьи или школы решить проблему, а также степень мотивации на данный момент. Вмешательство будет более эффективным, когда ребенок и родители будут принимать участие в его осуществлении, когда оно будет соответствовать конкретной ситуации, обстановке в семье, когда оно будет осуществляться с «культурно-чувственным» подходом.

Приложение также содержит некоторые табличные материалы по индивидуальной оценке здоровья и развития детей и подростков, ежедневно используемые врачами-педиатрами общей практики.

Многие родители считают свои успехи в кормлении ребенка успехами в воспитании ребенка. Детей, не оправдывающих ожиданий своих родителей в отношении потребления пищи, часто дразнят, заставляют, покупают и заставляют чувствовать себя виноватыми. В результате дети приходят к выводу, что их поведение во время приема пищи может привлечь внимание или даже ускорить некоторые другие реакции в семье. В итоге ситуация с кормлением может использоваться некоторыми детьми в качестве возможности осуществлять контроль над семьей. Таким образом, успешное управление проблемами питания начинается с предвидения и предупреждения возникновения распространенных вопросов, связанных с развитием, и психосоциальных вопросов, которые касаются питания и не дают родителям возможности избежать или лучше справиться с теми проблемами, которые они вызывают.

В ходе визитов по контролю за здоровьем ребенка родителей необходимо информировать о нормальном ходе развития навыков питания, о рационе и потребностях детей разного возраста в калориях, о различном аппетите у разных детей. Помогая родителям распознавать признаки готовности ребенка к обучению питаться самостоятельно, например, такие: ребенок тянется за чашкой или очень сильно заинтересован в изучении окружающей обстановки в то время, когда его кормят, Вы помогаете легко отучить ребенка от бутылочки или легко отлучить ребенка от груди. Можно избежать излишнего беспокойства родителей, если подготовить их к тому, что у ребенка, начинающего ходить, снижается аппетит. Кроме того, осознание того, что детям не обязательно потреблять огромное количество разнообразных продуктов, может помочь родителям составить правильный рацион ребенка путем выбора ограниченного числа продуктов, но с высокой питательной ценностью, и успокоить родителей. Родители, очень утонченные в вопросах потребления пищи, могут не разрешать ребенку питаться самостоятельно из-за того, что последний «все вокруг пачкает». Подобные проблемы необходимо решать путем сосредоточения внимания родителей на зарождающейся и проявляющейся независимости и самостоятельности ребенка, на его потребности экспериментировать — даже во время еды!

Действия педиатра. Когда родители жалуются, что имеет место проблема, связанная с питанием, необходимо исследовать следующие области:

Какой существует на данный момент опыт в кормлении?

Как кормили ребенка/как ребенок питался?

Ребенку позволяли проводить «исследования» и начинать «деятельность» в других областях?

Ребенок смог стать компетентным в какой-либо другой сфере?

Рост ребенка нормальный? Родителей можно успокоить, если показать им график прибавления ребенком веса и изменений роста ребенка.

Вы обеспокоены поведением ребенка в каких- либо других областях?

Каково обычно состояние здоровья ребенка? Ребенка считают ранимым или считают, что его необходимо кормить по той или иной причине?

Каковы культурные и общественные ценности семьи в отношении питания?

Подобное отношение родителей осложняет проблему?

Имея эту информацию и имея цель помочь родителям разрешить проблему, можно дать родителям следующие общие рекомендации по вопросам питания:

Поощряйте самостоятельное питание ребенка, когда его развитие это ему позволит. Используйте предметы, которыми было бы легко пользоваться малышу, например, пластиковые чашки с двумя ручками.

Давайте ребенку маленькие порции, так как Вы имеете возможность дать позже добавку.

Давайте ребенку разнообразную здоровую, полезную пищу. Давайте ребенку возможность выбирать из двух-трех продуктов.

Хвалите ребенка, не скупитесь на похвалу.

Ограничивайте продолжительность потребления пищи заранее определенным отрезком времени. Разрешайте ребенку хотя бы раз в день питаться вместе с другими членами семьи.

Будьте последовательны в расчете времени, в присутствии и в рассаживании во время еды.

Продемонстрируйте ребенку правильное поведение за столом во время еды и правильные манеры потребления пищи, а также потребуйте, чтобы старшие братья и сестры также подавали малышу пример.

Не используйте еду в качестве средства утешения или вознаграждения.

Не заставляйте ребенка есть насильно, не угрожайте ребенку.

Старайтесь не употреблять выражения типа «съешь за маму».

Рекомендации, представленные в 3, должны облегчить переход ребенка на самостоятельное питание и возможность ребенка использовать время приема пищи для позитивного общения.