Посмертные изменения у утонувших не относятся к специфическим. Гусиная кожа и ее мацерация на ладонной и подошвенной поверхностях, вытекание бледноокрашенной или кровянистого вида пены из носа и рта, рвотные массы и вода в дыхательных путях типичны для утонувших. Легкие у них чрезмерно вздуты, в них отмечаются неравномерные участки уплотнения. Попавшая в легкие вода взаимодействует со слизью в мелких воздухоносных путях, обтурируя альвеолы. При микроскопическом исследовании выявляют разную степень расширения альвеол, эдематозный белковый преципитат, инфильтрацию и внутриальвеолярные кровоизлияния. Обнаружение в легких при судебномедицинском вскрытии различных микроорганизмов, обитающих в воде, и водорослей достоверно свидетельствует о смерти от утопления.

Мозг выглядит набухшим, микроскопическая картина его Б том случае, если смерть после неполного утопления наступила не сразу, варьирует в зависимости от степени и продолжительности аноксии. При рано наступившей смерти единственными изменениями могут быть отек и аноксические периваскулярные геморрагии. При длительной и выраженной гипоксии изменения могут прогрессировать, вплоть до пузырчатой дегенерации базальных ганглиев и среднего мозга. Сердце обычно не изменено, за исключением расширения левого желудочка в некоторых случаях. Печень, селезенка и почки выглядят набухшими, в желудке может содержаться заглоченная жидкость.

Клинические проявления. Клиническая смерть в момент утопления не означает того, что наступила биологическая смерть, особенно у детей с гипотермией. Несмотря на трудности, возникающие при попытке оживить охлажденное, анонсированное сердце, благоприятный прогноз у гипотермированных пострадавших оправдывает любые реанимационные мероприятия. Выраженные сердечнососудистые нарушения, например тахи или брадикардия и остановка сердца, достаточно редки после реанимации и обычно связаны с влиянием гипоксии и ацидоза на миокард. Иногда может наступить отек легких в результате повышенной проницаемости стенок капилляров вследствие аноксии, массивной перегрузки жидкостью или недостаточности миокарда. Аспирация часто осложняется тяжелым инфекционным заболеванием легких, при котором требуется интенсивное лечение. В результате гипоксии и/или ишемии мозга могут наступать изменения ЦНС. Редко развивается отек мозга. Внутричерепная гипертензия может обусловить нарушение кровоснабжения и целостности клеток мозга.

Лечение. Необходимы немедленная вентиляция, оксигенация и поддержание кровообращения. Если спасенный не дышит, сразу же следует начать искусственное дыхание методом рот в рот и как можно скорее вентиляцию под положительным давлением. При угнетении кровообращения искусственную вентиляцию легких необходимо сопровождать непрямым массажем сердца. Сердечно-легочную реанимацию следует проводить постоянно в процессе транспортировки больного. При спасении нырявшего воду первая помощь заключается в поддержании его шеи в физиологическом положении до тех пор, пока не будет исключено повреждение ее органов. В отделении реанимации пострадавшим вводят внутривенно гидрокарбонат натрия, поскольку у них часто развивается метаболический ацидоз. Для оценки прогноза измеряют температуру тела и оценивают неврологический статус.

После длительного пребывания пострадавшего в воде, даже при отсутствии у него патологии, наблюдение необходимо проводить в течение 24 ч изза риска развития легочной недостаточности, инфекции легких и угнетения функции ЦНС.

В дальнейшем интенсивная терапия должна проводиться в соответствии с состоянием пострадавшего. При возбуждении вследствие вентиляции летких, адекватной для выведения С02, можно использовать положительное давление в воздушных путях с помощью плотно прилегающей маски, способствующей увеличению остаточной функциональной способности и предохранению альвеол от спадения. Через нос следует ввести желудочный зонд и осмотреть лицо для определения точек давления. В воздушных путях необходимо создать такой уровень ПД, при котором наступит внутрилегочное шунтирование без патологического влияния па функцию сердечнососудистой системы. При гиповолемии создание высокого ПД может обусловить уменьшение минутного объема сердца и необходимость искусственного поддержания кровообращения. Снижать ПД следует так же постепенно, как и повышать до оптимального уровня. Резкое его снижение или обычное подсасывание воздуха может привести к уменьшению оксигенации. Если у пострадавшего не может поддерживаться РаСо2 в пределах нормы, затруднено дыхание или недостаточен уровень Расо необходимо интубировать трахею и начать искусственную вентиляцию легких по прерывистой схеме со скоростью, определяемой по pH и Рсо2 артериальной крови.

Если пострадавший находится в состоянии комы, необходимо интубировать трахею для защиты дыхательных путей и обеспечения вентиляции легких в соответствии с содержанием газов в артериальной крови. Уровни PaCOj менее 30 торр и Ра0г более 55 торр могут способствовать уменьшению отека мозга. При неспособности поддерживать адекватное давление кислорода в артериальной крови при концентрации вдыхаемого кислорода менее 40% может потребоваться интенсивная дыхательная терапия, включающая в себя механическую вентиляцию легких с использованием положительного конечного экспираторного давления и паралич дыхания.

При бронхоспазме могут быть показаны распыление изадрина, увлажнение адреналином или внутривенное введение аминофиллина. Иногда с целью предотвращения развивающегося отека легких вводят диуретики, но их следует применять с осторожностью при гиповолемии. Для поддержания перфузии могут быть необходимы инотропные препараты. Бронхоскопия показана только в том случае, если пострадавший аспирировал пищевые массы или твердые инородные тела. Декомпрессия вздутого желудка через носовой зонд снижает риск регургита ции и аспирации, а также может способствовать повышению вентиляции легких в результате снижения внутрибрюшного давления. Не рекомендуется профилактически вводить кортикостероиды и антибиотики.

Наблюдение за внутричерепным давлением, гипервентиляцию, гипотермию, лечение маннитолом и барбитуратами проводят при аноксических и ишемических повреждениях мозга. Следует тщательно и критически оценивать риск и целесообразность использования предлагаемых схем лечения пострадавших, находящихся в коматозном состоянии после неполного утопления, поскольку клинические исследования, документально подтверждающие их эффективность, не проводились.

Прогноз. Уровень смертности детей, доставленных в больницу после неполного утопления, достигает 20%. Чаще всего смерть наступает от сердечно-легочной недостаточности в первые дни после происшествия.

Частота выраженных неврологических осложнений после неполного утопления колеблется в пределах 0-21%. Прогностические исследования не проводились, но ретроспективный анализ позволяет считать, что у детей, к которым вернулось сознание во время, когда их вынули из воды, или во время проведения сердечно-легочной реанимации и полностью пришедших в себя к моменту доставки в палату интенсивной терапии, не развиваются серьезные неврологические осложнения. То же самое относится к пострадавшим со спутанным сознанием, т. е. поступившим в реанимационное отделение в состоянии сонливости, полукомы, агрессивности. Лечение в этом случае состоит в поддержании функции сердечно-легочной системы без проведения интенсивной церебральной реанимации. В противоположность этому пострадавшие, доставленные в больницу в состоянии комы, которым во время транспортировки проводились соответствующие сердечно-легочные реанимационные мероприятия, в 44% случаев выживают без повреждений мозга только в том случае, если реанимация состояла в умеренной гипервентиляции и введении стероидов или в интенсивной гипервентиляции, ограничении потребления жидкости, гипероксии, введении стероидов, блокаторов нервномышечной передачи и барбитуратовой коме.

Энергичное лечение может способствовать снижению уровня заболеваемости и смертности у пострадавших с признаками децеребрации или декортикации, но в основном выраженные аноксические повреждения сопровождают кому после пребывания под водой в течение более 6 мин, а также сердечно-легочную реанимацию в условиях палаты интенсивной терапии или искусственную вентиляцию легких. Редко после наступления клинической смерти у детей с гипотермией после пребывания в холодной воде наступает полное выздоровление.