Утопление — это смерть от удушения при погружении в воду, в результате чего развивается асфиксия из-за закупорки дыхательных путей, аспирации воды или без нее. При неполном утоплении эффективны реанимационные мероприятия. Однако жертва может умереть позднее, восстановиться полностью или частично. К счастью, на каждого умершего после неполного утопления регепка приходится четыре выживших, при этом большинство детей полностью выздоравливают.

Большинство случаев утопления относится к несчастным: дети тонут в ваннах, только что начавшие ходить тонут в бассейнах, маленькие дети падают в пруды, реки и заполненные водой ямы. Тонут умеющие плавать, переоценивающие свои силы, не имеющие спасательных жилетов, пассажиры прогулочных лодок, падающие за борт, лица любого возраста, проваливающиеся; под тонкий лед.

Частота

Ежегодно приблизительно 140 000 человек в мире умирают в результате утопления. В США в год тонет до 70 000 человек, причем больше мужчин, чем женщин, и больше лиц негроидной популяции. Больше половины из всех жертв составляют дети, подростки и лица в возрасте до 25 лет. Чаще всего тонут дети в возрасте 1 года — 4 лет. Частота случаев утопления среди детей варьирует в зависимости от региона: например, во Флориде утопление — третья причина смерти детей в возрасте до 14 лет; в Австралии в результате утопления умирают больше детей в возрасте до 6 лет, чем гибнут в дорожно-транспортных происшествиях при езде на мотоциклах.

Заливы, реки и другие водоемы относятся к местам, в которых погибают почти половина лиц в возрасте до 25 лет. До 20% лиц тонут в ванне. В ней чаще всего тонут дети, оставленные без присмотра, особенно в возрасте 10-12 мес, самые младшие или средние по возрасту в большой семье. Утопление детей в возрасте 1-3 лет чаще происходит в плавательных бассейнах. Обычно гибнут дети, оставленные без присмотра около бассейнов, не имеющих ограды. Уменьшения числа утоплений и неполного утопления в этой возрастной группе можно добиться установлением ограждений вокруг бассейна и установкой самозахлопывающейся дверцы. Кроме того, родителей необходимо убедить в том, что недопустимо оставлять без присмотра купающихся маленьких детей.

Патофизиология

Утопление характеризуется нарастающей гипоксемией всех органов и тканей. Тяжесть поражения органов определяется продолжительностью погружения в воду, легочной аспирацией и индивидуальными особенностями организма.

Продолжительность погружения — важнейший показатель, так как давление кислорода в артериальной крови снижается экспоненциально при развитии асфиксии. Ранее считалось общепризнанным, что максимальная продолжительность погружения, при котором еще не развиваются необратимые изменения, составляет 3-5 мин. Однако имеются сообщения о погружении продолжительностью до 10-40 мин с последующим полным восстановлением, особенно в тех случаях, когда ребенок попадал в холодную воду, в результате чего наступала выраженная гипотермия. Несмотря на то что полное восстановление происходит редко после погружения в воду более чем на 20 мин, всегда необходимо предпринять попытки реанимации.

Легочная аспирация, встречающаяся в 80-90% всех случаев утопления, может иметь тяжелые последствия. После неполного утопления состояние пострадавшего определяется природой, составом и количеством аспирированной жидкости, которая может представлять собой морскую или пресную, холодную или теплую воду, в которой могут содержаться патогенные бактерии или грибы, токсические химикаты, грязь или органические остатки, содержимое желудка и др. Механизм развития гипоксии при аспирации морской воды отличается от такового при аспирации пресной воды. Поскольку морская вода представляет собой гипертонический раствор, тканевая жидкость организма сначала устремляется в альвеолы, вызывая гипоксию. При аспирации гипотоничной пресной воды изменяется поверхностное натяжение легочного сурфактанта, в результате чего альвеолы становятся нестабильными, ателектатичными, что приводит к внутрилегочному шунтированию и гипоксемии. В том и другом случае развивается легочная недостаточность с внутрилегочным шунтированием и нарушением< газообмена. Сопротивление легких уменьшается, но увеличиваются соотношение между объемами мертвого легочного пространства и воздуха, обмениваемого за один вдох, и сопротивление дыхательных путей.

Не менее важны объем и температура аспирированной жидкости. В эксперименте на животных было показано, что аспирированная холодная пресная вода быстро всасывается и вызывает значительное «внутреннее» охлаждение, вплоть до полной остановки кровообращения. Этот процесс, названный острой гипотермией погружения, может задерживать начало развития необратимых изменений, в результате чего становится возможным полное восстановление, несмотря на достаточно продолжительное время погружения. Аспирированная морская вода в меньшей степени вызывает подобное внутреннее охлаждение, хотя легкие могут функционировать в качестве теплообменника. У человека, погруженного в ледяную воду, наступает гипервентиляция, что приводит к поступлению холодной воды в кровяное русло. В этом случае смерть может наступить мгновенно в результате гемолиза с гиперкалиемической остановкой сердца или вследствие острой глубокой «внутренней» гипотермии на фоне утраты сознания или фибрилляции желудочков. Значительно чаще происходит аспирация небольших объемов и развивается менее выраженный гемолиз с гематурией и нарушением функции почек.

При кратковременном погружении объем аспирированной пресной воды может превышать 100 мл/кг. Как было показано в эксперименте, у собак при погружении на 2-3 мин объем циркулирующей крови в результате аспирации может увеличиваться в 10 раз.

Водная нагрузка может увеличиваться при назначении больным больших объемов жидкости в процессе реанимации, что приводит к развитию обострений и последующих осложнений. Несмотря на то что при утоплении жидкости в организме перемещаются, при проведении реанимации в течение 15 мин не происходит клинически значимых нарушений электролитного равновесия.

Повреждения легких могут усугубляться при вдыхании раздражающих химических веществ, вирулентных микроорганизмов, попадании грязи и растительных остатков. Кроме этого, при неполном утоплении может растягиваться желудок, переполняющая его жидкость затем регургитируется. После спасения у пострадавшего изо рта вытекает вода. В 25% случаев, особенно при сердечно-легочной реанимации, аспирируется содержимое желудка.

Примерно у 12% лиц при неполном утоплении аспирация воды не происходит, хотя у них во время погружения развиваются выраженная гипоксия и гиперкапния. При их спасении и проведении искусственной вентиляции легких до остановки сердца жизненные функции, как правило, полностью восстанавливаются. У 10% жертв аспирация воды не происходит, но они умирают от острого ларингоспазма или остановки дыхания.

Все органы и системы страдают от прогрессирующих гипоксемии и гиперкарбии. Однако самым важным при погружении в воду является развитие изменений в центральной нервной и сердечнососудистой системах. В первый момент наступают паническое состояние и возбуждение с остановкой дыхания, вслед за чем пострадавший заглатывает воду и теряет сознание. Из-за развития ретроградной амнезии крайне немногочисленны сообщения о субъективных ощущениях потерпевших. Позднее у них наступают непроизвольное дыхание и апноэ вследствие угнетения дыхательного центра. В экспериментах на животных показано, что вначале развивается тахикардия, через несколько минут после нее — выраженная гипертензия, а затем рефлекторная брадикардия. Нарастающие нарушения сердечной регуляции приводят к тому, что в течение 3-5 мин неожиданно происходит остановка кровообращения вследствие гипоксии миокарда. Сердце продолжает сокращаться крайне слабо и эффективный выброс отсутствует. Очень быстро успешная реанимация становится невозможной. У человека без выраженного «внутреннего» охлаждения период от момента исчезновения пульса до развития необратимых изменений также очень мал. Остановка сердца приводит к полной ишемии — аноксии и поражению функции многих органов.