С целью уменьшения отеков н застоя в сосудах малого круга кровообращения используют диуретики широкого спектра действия. К наиболее часто употребляемым относится фуросемид, этакрпновая кислота и тиазидовые производные.

Фуросемид и этакриновая кислота относятся к мощным диуретикам, вводимым внутрь или парентерально. Они действуют на уровне почечных канальцев, замедляя транспорт натрия и воздействуя на механизм разведения. Диуретическому эффекту фуросемида предшествует перераспределение крови в пользу венозного русла. После парентерального введения диурез наступает быстро, но действие препарата непродолжительно. Тот и другой препарат парентерально вводят обычно в дозе 1 мг/кг, но при недостаточном эффекте ее повышают до 3 мг/кг. Обычно бывает достаточно однократное введение препарата в сутки, однако в начале лечения при медленном развитии эффекта может потребоваться 2-3кратное введение.

Поскольку фуросемид можно вводить как внутримышечно, так и внутривенно, он более удобен в применении, чем этакриновая кислота, которую вводят внутривенно. Важно определить уровень электролитов в сыворотке, поскольку столь мощные диуретики могут вызвать гипокалиемию или гипохлоремиче ский алкалоз. При лечении ими следует назначать препараты калия, поскольку при гипокалиемии усиливаются проявления интоксикации препаратами наперстянки. Об эффективности лечения судят по объему выделяемой мочи п массе тела, измеряемых ежедневно. По достижении стабильной массы тела следует скорригировать лечение диуретиками таким образом, чтобы поддерживать ее на этом уровне. Снижение венозного давления, уменьшение размеров печени, одышки и отеков коррелирует с диуретическим эффектом.

После достижения компенсации можно перевести больного на прием диуретиков внутрь в дозе 1 мг/кг 1-2 раза в день или через день. Иногда использовали дозы 2-3 мг/кг без каких бы то ни было очевидных неблагоприятных эффектов.

Производные тиазида

Диуретики этой группы оказывают умеренно выраженное действие. Их используют при длительном лечении больных, поскольку их можно принимать внутрь. Механизм действия их связан с увеличением экскреции почками солей натрия и хлора, вслед за чем начинает выделяться жидкость. Обычно доза хлоротиазида для приема внутрь составляет 20- 40 мг/кг в сутки. Больные должны получать при этом препараты калия.

Дети грудного возраста с рефрактерной недостаточностью сердца могут страдать вторичным гиперальдостеронизмом, что приводит к еще большему накоплению жидкости в организме. Последний можно предположить в том случае, если на фоне парентерального лечения фуросемидом масса тела ребенка не уменьшается и не наступает диуретический и натрийуретнческий эффекты. В этом случае следует решить вопрос о целесообразности проведения лечения антагонистом альдостерона спиронолактоном в дозе 1 мг/кг 3 раза в день. Очевидно, диуретический эффект, сопровождающийся натрийурезом, может наступать не ранее 2-4го дня от начала лечения. Экскреция калия при этом уменьшается.

Если больной с сердечной недостаточностью не поддается лечению или состояние его ухудшается после начального улучшения, это можно объяснить:

1) снижением функции миокарда;

2) повторной атакой ревматизма, развитием на этом фоне инфекционного эндокардита пли инфекционных процессов в легких или мочевыводящих путях;

3) дисбалансом электролитов в организме, особенно гипокалиемией, гипохлоремическим алкалозом или гипонатриемией;

4) нарушениями ритма сердца типа мерцания предсердий с быстрым желудочковым ритмом;

5) неадекватным объемом лечения препаратами наперстянки или их передозировкой;

6) таким редко встречающимся у детей осложнением, как тромбоэмболия легочной артерии.

Если состояние больного значительно ухудшается за счет развития асцита или плеврального выпота, жидкость удаляют с помощью парацентеза.