Термин «почечная остеодистрофия» означает нарушение роста и процесса формирования костей скелета у детей с хронической почечной недостаточностью вследствие изменения минерального обмена и обмена веществ в кости. Характерны нарушение всасывания кальция, гиперфункция паращитовидных желез, обызвествление сосудов кожи и внутренних органов и нарушение образования в почках биологически активного витамина D. Почечная остеодистрофия развивается при поражении почечных канальцев и нормальной клубочковой фильтрации. По мере прогрессирования процесса происходит гибель нефронов с развитием функциональной недостаточности клубочков и уремии.

Состояние, ранее называвшееся почечным рахитом или почечной карликовостью вследствие резкого замедления роста, имеет рентгенологическую картину, сходную с таковой при рахите. Эти изменения вначале относили за счет нарушения минерализации в результате дефицита витамина D. Однако результаты проведенных в последнее время исследований иммунофизиологии паращитовидных желез и гистологических исследований костей свидетельствуют о том. что вторичный гиперпаратиреоз также имеет большое значение в различии клинической и рентгенологической картины при уремической остеодистрофии. Є внедрением в клиническую практику гемодиализа и пересадки почек основным осложнением хронической почечной недостаточности у детей стала почечная остеодистрофия.

Патогенез. Патогенез заболевания сложен. Костные изменения резистентны к терапии витамином D в физиологических дозах, как правило, достаточных для коррекции простого авитаминоза. Подобная резистентность приводит к нарушению всасывания кальция и фосфора и нарушению минерализации костей. Резистентность к витамину D можно объяснить тем фактом, что почки представляют собой конечный пункт синтеза его основных метаболитов.

По мере снижения клубочковой фильтрации развивается вторичный гиперпаратиреоз. Повышение уровня фосфатов в крови приводит к гипокальциемии и высвобождению паратгормона. При определенном критическом почечном пороге, т. е. при снижении скорости клубочковой фильтрации приблизительно до 20-30% от нормы, фосфатурическая почечная реакция на повышение уровня паратгормона утрачивается, и при тенденции к нормализации содержания кальция в крови развивается компенсаторный гиперпаратиреоз. Рентгенологические и гистологические изменения указывают на опосредованную остеокластами резорбцию кости. Кроме того, происходит эндостальный фиброз, повышается обмен в костной ткани с замещением правильной пластинчатой ее структуры дезорганизованной и структурно непрочной костной тканью. Хронический метаболический ацидоз, увеличивая резорбцию кальция и нарушая превращение витамина D в биологически активную форму, вероятно, способствует изменениям костной ткани.

Патологоанатомическая картина довольно разнообразна. При биопсии костных трабекул обнаруживают остеомаляцию, явления фиброзного остита или наиболее распространенную смешанную форму. Нарушение процесса минерализации можно подтвердить назначением больному до биопсии тетрациклина; этот флюоресцирующий антибиотик задерживается в участках минерализации.

Изменения эпифизарной ростковой пластинки на рентгенограмме иногда сходны с таковыми при алиментарном рахите, но в большинстве случаев значительно отличаются; гистологически это скорее фиброзный остит, чем рахит. Кажущееся увеличение ростковой пластинки в продольном направлении обусловлено образованием полосы метафизарного фиброза с дис пластическими трабекулами. Недостаточная минерализация приводит к нарушению формирования костей с длительным сохранением хряща, увеличению диаметра эпифизов и изменению контура метафизов.

Клиническая картина. Чем раньше у детей развивается хроническая почечная недостаточность, тем длительнее ее течение и тем чаще и тяжелее протекает остеодистрофия. У детей с врожденным заболеванием почек, в основном до 5летнего возраста, интервал между началом заболевания и конечной стадией почечной недостаточности более длительный, чем при позднее развивающихся гломерулонефритах. При врожденной нефропатии процесс в костной ткани протекает значительно быстрее, поскольку развивается в период ее максимального роста и перестройки.

К ранним симптомам почечной остеодистрофии относится замедление роста в результате метаболического ацидоза, недостаточно калорийного питания, гормональных нарушений и нарушений минерального обмена в сочетании с хронической почечной недостаточностью. Отставание роста иногда происходит без ретгенологических изменений скелета. При прогрессировании заболевания развиваются мышечная слабость, боли в костях, деформации костей, смещение эпифизов и переломы в области метафизов метастатическое обызвествление и зуд. Особенно заметны у маленьких детей варусное искривление коленного сустава, выступающие лобные кости и патологические изменения зубов. Тетанус встречается редко вследствие сочетанного защитного эффекта метаболического ацидоза и гиперпаратиреоза.

Результаты лабораторных исследований. У больных возможна незначительная гипокальциемия, но за счет повышения уровня фосфора в крови произведение сахар обычно остается увеличенным. Повышение активности щелочной фосфатазы, отражающее усиленную перестройку костной ткани, не относится к характерным признакам ни у детей, ни у взрослых.

Субпериостальные эрозии средних и дистальных фаланг, обнаруживаемые на рентгенограмме костей, считают довольна ранним и специфическим признаком фиброзного остеита. Они. локализуются и в дистальной части ключицы и на внутренней поверхности дистальных отделов бедренной и проксимальных отделов большеберцовой костей. Ранние диагностически ценные данные можно получить при чрескожной биопсии кости. Л все же к наиболее ранним признакам даже при таком выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации, как 40-50 мл/ относится повышение в крови уровня гіаратгормона. Степень его повышения коррелирует с рентгенологическими и гистологическими признаками фиброзного остеита; но между выраженностью гистологических изменений при остеомаляции и биохимическими изменениями в крови, рентгенологическими признаками рахита, остеопении или утолщении трабекул такой четкой корреляции не выявлено.

Лечение

При почечной остеодистрофии эффекта достигают с помощью:

1) коррекции гиперфосфатемии;

2) приема достаточного количества кальция;

3) применения витамина D.

Лечение следует начинать возможно раньше, поскольку замедление роста у детей раннего возраста имеет большое значение для окончательного роста. Вопрос о том, следует ли начинать его до появления рентгенологических или биохимических изменений, остается открытым.

С целью коррекции гиперфосфатемии внутрь назначают препараты, связывающие фосфаты. Гель гидрата окиси алюминия или его углекислую соль применяют в начальной дозе 20- 30 мг/, затем ее регулируют, поддерживая уровень фосфора в крови между 40-50 мг/л. Дозу увеличивают при одновременном введении витамина D. Необходимо обеспечить поступление в организм кальция в дозе 1 — 1,5 г/сут; его назначают в форме углекислой соли вследствие наибольшего содержания в нем элементарного кальция. Ацидоз тщательно корригируют с помощью гидрокарбоната натрия. Начальная доза его составляет обычно 1-2 мэкв/.

Для лечения больных с уремической остеодистрофией используют некоторые формы витамина D. Большие дозы его способствуют уменьшению изменений в костях и частично воздействуют на течение гиперпаратиреоза. Начальная доза составляет 5000-10 000 ЕД/сут, в некоторых случаях ее увеличивают до 100 000-200 000 ЕД/сут. Терапевтический диапазон препарата мал; из-за большого периода его полужизни у больных с хронической почечной недостаточностью часто развивается длительно сохраняющаяся гиперкальциемия. В последние годы вместо витамина D предпочитают применять дигидротахистерол вследствие его более короткого периода полужизни. Кроме того, с теоретической точки зрения преимущество заключается в том, что для его активации требуется лишь гидроксилирование в печени в 25м положении, без гидроксилирования в 1м положении в почках. Начальная доза составляет 0,1-0,2 мг/сут. При любом методе лечения оптимально подобранной дозой считается нормализующая уровень кальция в крови и способствующая исчезновению рентгенологических изменений. После достижения этих результатов ее уменьшают. Во время лечения проводят тщательный контроль за уровнем кальция и фосфора в крови. Эффективным при остеодистрофии оказывается 1,25[ОН]2С)з и 25[OH]D3; эти препараты, проходящие в настоящее время клинические испытания, представляются перспективными.

Гемодиализ корригирует клинические проявления со стороны костей, но может вызвать обострение процесса; эффект предсказать нельзя. Недиагностированная или некорригированная гиперкальциемия может ускорить развитие почечной недостаточности или способствует метастатическому обызвествлению барабанных перепонок, роговицы, конъюнктивальной оболочки, кожи и сосудов. При развитии гиперкальциемии применение витамина D следует прекратить до нормализации уровня кальция, затем его введение возобновляют, но в меньших дозах.

Удаление паращитовидных желез показано лишь у тщательно отобранных больных с тяжело протекающим вторичным гиперпаратиреозом, устойчивым к проводимому лечению. Показаниями к операции служат выраженные боли в костях, нарушение умственного развития, изнуряющий зуд, переломы, хроническая гиперкальциемия и реже метастатические обызвествления. Операцию выполняют лишь при выраженном повышении в крови уровня паратгормона.