О последнем свидетельствует низкий или нормальный уровень 1,25 2 в сыворотке, несмотря на гипофосфатемию, и тот факт, что дальнейшее снижение уровня фосфора в ней не приводит к усилению синтеза l,25 2D у лиц с наследственной гипофосфатемией в отличие от здоровых. Нарушение реабсорбции в почечных канальцах и уменьшение синтеза l,25 2D выявляют у животных, служащих моделями этого заболевания. Кроме того, только пероральное введение фосфатов не позволяет полностью вылечить больного, для коррекции остеомаляции требуется применение 1,25 2D.

Клинические проявления. У ребенка искривляются кости ног под влиянием массы тела в возрасте, когда он начинает ходить. Тетания, выраженная миопатия, рахитические четки, деформации грудной клетки, характерные для дефицитного по кальцию рахита, отсутствуют. У ребенка появляется переваливающаяся походка, плавно искривляются ноги, отмечаются coxa vara, genu varus, genu valgum и низкий рост. При отсутствии лечения длина тела взрослого человека не превышает 130-165 см.

К характерным признакам относятся деформация пульпы и поражение, называемое интраглобулярным дентином, дефекты эмали встречаются редко. При дефицитном по кальцию рахите, наоборот, обычно повреждается эмаль. Периапикальная инфекция обнаруживается при обеих формах рахита.

Рентгенологические признаки заключаются в расширении и разрушении метафизов, грубой структуре трабекулярной кости. Бокаловидное изменение метафизов происходит в проксимальной и дистальной части большеберцовой кости, в дистальной части малоберцовой, лучевой и локтевой костях.

Результаты лабораторных исследований. Уровень кальция в сыворотке не изменяется или слегка снижен, умеренно снижен уровень фосфатов и повышена активность щелочной фосфатазы. Признаки вторичного гипер паратиреоидизма отсутствуют. Экскреция фосфатов с мочой значительна, несмотря на гипофосфатемию, что указывает на нарушение их реабсорбции в канальцах. Эти изменения типичны для «чистого» дефицитного по фосфору рахита. Аминоацид, глюкоз, гидрокарбонат и калиурия не выявляются никогда. У гетерозигот, у которых в дальнейшем развивается заболевание, уровень фосфатов в сыворотке остается в пределах нормы в течение нескольких месяцев, а его первым лабораторным признаком служит повышение активности щелочной фосфатазы. Уровень фосфатов в сыворотке не изменяется, по-видимому, изза относительно низкой скорости почечной фильтрации у новорожденных. Иногда выявляют гиперплазию околощитовидных желез с повышением уровня паратгормона, главным образом, в спорадических случаях.

Лечение

Методом выбора служит введение внутрь фосфатов и аналога витамина D с целью компенсации вторичного гипер паратиреоидизма, который может сопровождать нагрузку фосфатами. Фосфаты вводят каждые 4 ч, не менее 5 раз в день, так как они быстро экскретируются с мочой и у больного наступает гипофосфатемия. Ребенок младшего возраста должен получать их в количестве 0,5-1,0 г/ут, а старшего возраста- 1,0-4,0 г/сут. Фосфаты можно давать в виде раствора Жоли, в состав которого входит 30,4 мг/мл фосфатов. Таким образом, дозу 5,0 мл дают через 4 ч, а 5кратный прием в течение суток обеспечивает введение 760 мг фосфатов. Гомеостаз не нарушается, так как почти вся доза выводится с мочой за 24 ч. Основной побочный эффект заключается в диарее, которая прекращается спонтанно.

Введение аналога витамина D необходимо для полного восстановления кости и предупреждения вторичного гиперпарати реоидизма. Классически витамин D2 использовали в дозе 2000 МЕ/, но в последнее время стали вводить дигидротахистерол в дозе 0,02 мг/ или J,25 2D2 в дозе 20-50 нг/.

Ранее больных с наследственной гипофосфатемией лечили витамином D2 В дозе 50 000-200 000 МЕ/сут, но это приводило к гипервитаминозу D с нефрокальцинозом, гиперкальциемией и повреждением почек.

Термин «витамин D-pезистентный рахит» использовали для обозначения формы рахита, при которой больные не реагировали на дозу витамина D, эффективную при его дефиците. Если обычные дозы витамина или его производных неэффективны, а уровень фосфатов в сыворотке не снижен, то следует думать о метафизарной дисплазии.

При ранней диагностике и соответствующем лечении деформации минимальны, и рост больного может достичь 170 см. Корригирующую остеотомию не следует предпринимать до тех пор, пока не исчезнут рентгенологические признаки рахита и не нормализуется активность щелочной фосфатазы. Хирургическое вмешательство, предпринятое до восстановления костной ткани, может оказаться неэффективным из-за вновь образующихся деформаций. В некоторых случаях интенсивное лечение позволяет избежать операций. Больные, готовящиеся к остеотомии, должны прекратить прием всех препаратов витамина D до ее начала и не возобновлять его до тех пор, пока больной вновь не начнет ходить, чтобы избежать развития иммобилизационной гиперкальциемии. В связи с тем, что l,25 2D отличается коротким периодом полувыведения, его прием можно прекратить непосредственно перед операцией, а лечение витамином D2 — по крайней мере за месяц до нее. Еще одно преимущество l,25 2D заключается в том, что он усиливает абсорбцию фосфатов в кишечнике и может способствовать коррекции баланса фосфатов. Однако его следует принимать только на фоне постоянного приема фосфатов.

У некоторых больных гипофосфатемия и гиперфосфатурия не сопровождаются рентгенологическими признаками рахита. Это состояние, наследуемое по аутосомнодоминантному типу, называют гипофосфатемической болезнью костей. Концентрация l,25 2D в сыворотке не изменяется, а реабсорбция фосфатов в почечных канальцах нарушается не столь выраженно, как при наследственном гипофосфатемиче ском рахите. Низкорослость не так заметна. Для лечения больных использовали фосфаты и l,25 2D.