При дефиците этого фермента нарушается перенос длинноцепочечных жирных кислот в митохондриальные сегменты, в которых осуществляются рокисление и продукция кетонов. Недостаточность изофермента II типа наследуется по рецессивному типу. Вследствие его дефицита нарушается кетогенез в тканях, в том числе в мышечной и печеночной. Первые признаки болезни появляются чаще у детей школьного и подросткового возрастов. Они заключаются в повторных эпизодах болей в мышцах, слабости и повышении температуры тела после физической нагрузки или голодания.

Миоглобинурия, сопровождающая приступы, может привести к почечной недостаточности. Голодание приводит к гипогликемии. Между приступами дети выглядят здоровыми. Заболевание необходимо дифференцировать от других состояний, сопровождающихся периодическими слабостью и миоглобинурией. Дифференциальнодиагностической ценностью обладает метод определения активности Недостаточность Недостаточность карнитин пальмитоилтрансферазы. Она снижается в мышечной и печеночной тканях, лейкоцитах и культуре фибробластов. Соблюдение диеты, состоящей из продуктов, обогащенных углеводами и обезжиренных, способствует уменьшению числа приступов.

Мышечные дистрофии. Эти аномалии относятся к группе семейных заболеваний, сопровождающихся дегенерацией мышечных волокон. Классификация мышечных дистрофий основана на таких признаках, как время начала, скорость прогрессирования, распределение поражений по группам мышц и тип наследования.

Псевдогипертрофическая мышечная дистрофия. Детская, или форма Дюшенна, представляет собой наиболее распространенную форму мышечной дистрофии; ее частота составляет 0,14 на 1000 детей. В классической форме она протекает только у мальчиков, причем наследование, сцепленное с Ххромосомой, происходит примерно у 50% пробандов. В остальных случаях заболевание обусловлено новыми мутациями. Сообщается о редкой форме мышечной дистрофии, по клинике идентичной форме Дюшенна, но наследуемой по рецессивному типу с одинаковой частотой заболевания мальчиков и девочек. Достоверно диагностировать заболевание редко возможно у ребенка в возрасте до 3 лет.

В анамнезе обычно есть указания на то, что у ребенка было замедленное развитие двигательных функций, он поздно начал сидеть, ходить и бегать, что, естественно, свидетельствует о более раннем начале заболевания. Переваливающаяся походка, трудности при подъеме по лестнице, гипертрофия икроножных мышц относятся к обычным клиническим проявлениям. В некоторых случаях в процесс вовлекаются также другие мышцы, в частности дельтовидная, плечелучевая, мышцы языка. В начале заболевания гипертрофированные мышцы обладают значительной силой, но позднее она уменьшается, так как увеличение массы мышц происходит за счет их жировой инфильтрации.

Сила гипертрофированной икроножной мышцы значительно превышает силу мышц передней поверхности ноги, что объясняет частые контрактуры пяточного сухожилия и хождение ребенка на пальцах. Слабость мышц тазового пояса выражается в характерной утиной походке и затруднениях, которые ребенок испытывает, когда встает из положения сидя на полу. При достаточно тяжелых формах мышечной дистрофии у ребенка отмечается симптом Говерса: вставая с пола, он прежде всего становится на колени, опираясь на руки, а затем поднимается, последовательно отталкиваясь руками от голеней, коленных суставов и бедер. Определить слабость мышц плечевого пояса можно, удерживая ребенка в приподнятом положении за подмышки. В норме он старается удержаться, прижимая руки к туловищу; при мышечной дистрофии он как бы проскальзывает через руки обследующего. Больной ребенок часто не может поднять руки над головой. В поздние стадии заболевания развивается значительная мышечная атрофия. Обычно к возрасту 12 лет ребенок уже не может ходить. Больные в 75% случаев умирают в возрасте до 20 лет. У большинства из них отмечается кардиомиопатия, которая в некоторых случаях служит причиной внезапной смерти. Если наследование сцеплено с Ххромосомой, а заболевание началось в старшем детском возрасте, продолжительность жизни остается большой.

В положении стоя отмечается значительно выраженный лордоз

Средний коэффициент умственного развития у детей с формой Дюшенна составляет 80; у 25% детей отмечается отставание умственного развития.

При дифференциальной диагностике мышечной дистрофии Дюшенна следует иметь в виду болезнь Верднига- Гоффманна у детей старшего грудного возраста и такие мышечные заболевания, как эндокринные миопатии, недостаточность карнитина, болезни накопления гликогена и полимиозит. Иногда при контрактурах пяточного сухожилия и хождении ребенка на пальцах ног можно предположить церебральный паралич, однако при мышечной дистрофии отсутствуют характерные для церебрального паралича спастичность и гиперрефлексия.

Диагноз основан на определении активности сывороточных ферментов, данных электромиографии и биопсии мышечной ткани. Активность ферментов, особенно креатинфосфокина зы, еще до развития клинических симптомов часто превышает норму в 10 раз даже у детей грудного возраста. На электромиограмме выявляют прежде всего уменьшение продолжительности и снижение амплитуды двигательных потенциалов. Гистологические изменения состоят в дегенерации мышечных волокон. Они часто различаются по размеру и частично замещены жиром и соединительной тканью. Размер их ядер также варьирует. Диагноз может быть установлен при рождении путем определения активности креатинфосфокиназы. Методы выявления женщинносителей еще не разработаны, несмотря на то что у 60-80% из них выявляют незначительное или умеренное повышение ее уровня. Эти признаки типичны более для детского возраста, нежели последующих периодов жизни.

Эффективных методов лечения не существует. Следует как можно больше способствовать поддержанию активного состояния больного и его способности ходить. Необходимо следить за тем, чтобы ребенок избегал интенсивной физической нагрузки, так как она может быть причиной разрыва мышечных волокон. В некоторых случаях хирургическое удлинение пяточного сухожилия способствует возможности ходить, однако продолжительный постельный режим после ортопедической коррекции может усилить мышечную атрофию. Важную роль играет генетическое консультирование.

Врожденная мышечная дистрофия. Заболевание наследуется по аутосомнорецессивному типу и характеризуется мышечными гипотонией и слабостью у ребенка грудного возраста. Оно входит в группу состояний, определяемых как «вялый ребенок». Начало заболевания относится к внутриутробному периоду. Иногда у новорожденного отмечают выраженную атрофию мышц, их контрактуры, ограниченную подвижность суставов. Дифференцирование от болезни Верднига-Гоффманна затруднено. Фасцикуляции языка, характерные для последней, отсутствуют при мышечной дистрофии. Сухожильные рефлексы угнетены, но полностью не утрачены. В процесс вовлекаются мышцы, участвующие в дыхании, включая диафрагму. При тяжелом течении смерть наступает в возрасте до 1 года вследствие дыхательной недостаточности; при более легких формах нормальная жизнеспособность сохраняется в течение длительного времени. Повышения активности сывороточных ферментов не отмечают, хотя в мышцах происходят дистрофические изменения.