Парализованная конечность находится в положении наружной ротации. Ее подвижность, как спонтанная, так и в ответ на болевые раздражения, значительно ограничена по сравнению с контралатеральной конечностью. Будучи поднята, она, оставшись без поддержки, падает вяло.

В истории болезни следует фиксировать стадию комы.

Стадия I характеризуется сонливостью.

Стадия II — ступором. Во II стадию у больного на короткое время может восстановиться сознание, когда он выполняет простые команды и выполняет произвольные движения, ступор может смениться делирием, т. е. спутанностью сознания и двигательным возбуждением.

Стадия III: сознание отсутствует, больной не реагирует даже на болевые раздражения, иногда стонет и выполняет полубесцельные движения.

Стадия IV: реакция на болевые раздражения отсутствует или руки его разогнуты и приведены.

Стадия V: все функции ствола мозга отсутствуют, сохраняются лишь некоторые спинномозговые рефлексы. При необратимом повреждении коры мозга сохранение функции сердечнососудистой системы возможно лишь в условиях искусственной вентиляции легких. В соответствии с этим используют термин «смерть мозга». Ее устанавливают в том случае, если отсутствуют:

1) признаки функции коры, в том числе реакция зрачков, спонтанное дыхание и все рефлексы, за исключением местных спинномозговых, в течение по крайней мере 24 ч;

2) электрическая активность мозга по крайней мере в двух последовательно записанных с интервалом в 24 ч ЭЭГ;

3) уверенность, что отсутствие функции мозга не связано с медикаментозной интоксикацией или гипотермией, а обусловлено другими причинами. Каждое из этих условий служит основанием прекращения реанимационных мероприятий.

Дифференциальная диагностика. В зависимости от данных клинического обследования, уровня внутричерепного давления и очаговых неврологических признаков больного относят к одной из четырех категорий.

К необходимым лабораторным методам исследования относятся определения уровня сахара в крови и электролитов, газов крови, постановка печеночных проб и некоторые токсикологические методы. При повышении внутричерепного давления, особенно у больных с очаговыми повреждениями мозга, с целью исключения у них бактериального менингита показана спинномозговая пункция. Она сопряжена с повышением риска развития черепномозговой грыжи в области мозжечкового намета. Детей с повышенным внутричерепным давлением и очаговыми неврологическими признаками перед проведением пункции необходимо проконсультировать у нейрохирурга. Для правильной диагностики коматозного состояния у ребенка с очаговыми неврологическими симптомами обычно требуется проведение компьютерной томографии.

Лечение. При ведении коматозного ребенка необходимо строго следить за его дыханием. Ребенка не следует оставлять в положении на спине; положение на боку позволяет снизить риск аспирации слизи или рвотных масс. Очень важно постоянно отсасывать слизь. Больного ни в коем случае нельзя оставлять без внимания.

Умеренно выраженная гипоксия клинически может не проявляться, поэтому необходимо периодически исследовать состав газов крови. Гипервентиляция ведет к дыхательному алкалозу. Следует помнить, что электролитные изменения при нем, включая повышение в крови уровня хлоридов и снижение уровня гидрокарбонатов, сходны с таковыми при метаболическом ацидозе. Отличить их можно только после определения pH крови,

Инфузионную терапию следует проводить под постоянным контролем за уровнем электролитов в крови. Самая частая ошибка состоит в гипергидратации, приводящей к развитию водной интоксикации; нередко ребенок, находящийся в коматозном состоянии, в отличие от другой патологии, не справляется даже с умеренной водной нагрузкой. Причиной этого считают нарушение функции гипоталамуса с неадекватной секрецией антидиуретического гормона. При избыточной секреции АДГ выделяется небольшое количество концентрированной мочи на фоне гиперволемии и гипонатриемии. Если врач будет обращать внимание только на количество выделяемой мочи, у него может создаться ошибочное впечатление того, что ребенок страдает обезвоживанием. Если такому ребенку продолжают вводить гипотонические растворы, у него может наступить летальный исход. Лечение при повышенной секреции АДГ очень простое и заключается лишь в ограничении жидкости до тех пор, пока не нормализуются уровень электролитов в крови и ее осмолярность.

Жизненно важно немедленно начать лечение коматозного больного при повышении у него внутричерепного давления, особенно с развитием черепномозговой грыжи в области мозжечкового намета. При повышении давления, обусловленном гидроцефалией или окклюзией желудочков мозга опухолью, эффективна пункция последних. Определенные терапевтические мероприятия проводят при повышении внутричерепного давления в результате набухания мозга. Контролируемая гипервентиляция быстро снижает его, вызывая спазм сосудов головного мозга. В экстренных случаях используют осмотические диуретики. Они способствуют уменьшению объема мозга и снижению внутричерепного давления уже в пределах нескольких минут после начала инфузии. Наиболее выражен эффект после внутривенного введения маннитола и мочевины. Для профилактики перерастяжения мочевого пузыря его предварительно опорожняют с помощью катетера. Маннитол и мочевина вызывают временный эффект, действие их редко продолжается более 6 ч, при повторном введении эффективность препаратов заметно снижается. Для более длительной коррекции отека мозга эффективны большие дозы синтетических кортикостероидов. Дексаметазон вводят вначале внутривенно в дозе 0,2-0,4 мг/кг, затем внутримышечно в дозе 0,1 — 0,2 мг/кг через каждые 6 ч. Действие продолжается обычно в течение 6 ч после начала лечения. При лечении гормонами у детей необходимо постоянно проводить анализ кала на скрытую кровь и контролировать уровень электролитов в крови. Эти мероприятия не должны проводиться вместо направленных на основное заболевание. У больных с выраженным отеком мозга, обусловленным травмой черепа, с синдромом Рея требуется проводить длительное мониторное наблюдение за внутричерепным давлением с помощью катетеров или датчиков: первые вводят в желудочки мозга, вторые имплантируют в суб дуральное или субарахноидальное пространство.

Большое внимание при длительном коматозном состоянии больного следует уделять энтеральному питанию. Сразу после затихания острой стадии процесса налаживают питание через зонд.