Нарушения психики у детей старшего возраста и подростков могут имитировать симптомы и признаки неврологических заболеваний. Проблему для дифференциальной диагностики представляет истерия. Большую помощь в ее диагностике оказывают данные анамнеза, поскольку они свидетельствуют о большом разнообразии симптомов. Некоторые из них довольно характерны, включая ощущение сдавления или кома в горле и рецидивирующие боли в животе, не сопровождающиеся какими-либо физикальными признаками. Больной предъявляет жалобы и рассказывает о симптомах в сухой бессвязной манере, в эмоциональном состоянии, которое называют прекрасным безразличием. Из проявлений, которые легко принять за неврологические нарушения, следует отметить истерическую слепоту, спазм конвергенции, нарушение походки, паралич, потерю чувствительности, припадки, задержку мочи.

Истерическую слепоту легко отличить от истинной по отсутствию изменений в глазном дне, сохранению реакции зрачков на свет и оптикокинетическому нистагму. Затруднения нередко появляются при дифференциальной диагностике слепоты коркового происхождения и транзиторной потери зрения после черепномозговой травмы или ангиографии сосудов мозга. Нарушения полей зрения при истерии носят концентрический характер и проявляются их сужением, причем двусторонним. Характерно, что абсолютный размер полей зрения на экране остается одинаковым независимо от расстояния до него. Этот тип «тоннельного зрения» обладает большой диагностической ценностью, поскольку его нельзя объяснить каким-либо органическим процессом.

Спазм конвергенции наступает внезапно, обычно при стрессовых ситуациях, например, во время экзаменов в школе. Ребенок жалуется на появление тумана перед глазами и двоения в них изображений, а при его обследовании обнаруживают несимметричность установки глазных яблок в приведенном положении. Психотерапия и внушение обычно приводят к быстрому улучшению состояния.

Нарушения походки при истерии проявляются обычно в виде астазии — абазии, т. е. ребенок не может стоять или ходить, хотя у него и не выявляются какие бы то ни было неврологические нарушения при обследовании его в положении лежа. Походка ребенка при этом причудлива, его резко бросает из стороны в сторону, в связи с чем он балансирует, пытясь не упасть. Походку при истерии следует отличать от походки при мозжечковой атаксии, при которой больной ходит на широко расставленных ногах и для поддержания равновесия ему требуются большие усилия.

Истерический паралич отличается от истинного неизмененными мышечным тонусом, сухожильными рефлексами и отрицательным симптомом Бабинского. Большое диагностическое значение при одностороннем параличе с вовлечением ноги имеет симптом Гувера. Врач помещает руку под пяточный выступ парализованной ноги и просит больного поднять здоровую ногу, преодолевая сопротивление. Форсированный подъем здоровой ноги сопровождается надавливанием на руку врача «парализованной» ногой, чего не наблюдают при истинном параличе.

Односторонняя потеря чувствительности при истерии отличается тем, что ее граница проходит строго по средней линии, тогда как при органическом поражении вследствие частичного переплетения чувствительных волокон по средней линии она примерно на 27г см сдвигается на здоровую сторону. Анестезия по типу перчаток и чулок типична для истерии. Ее необходимо дифференцировать от сенсорной нейропатии, при которой переход от здорового участка к поврежденному более постепенный. Полезно проводить повторное определение чувствительности, каждый раз начиная определять ее в новой точке. При истерии граница ее потери смещается. Иногда ребенок, если закроет глаза, не может определить касание. Анестезия может ощущаться то справа, то слева при изменении положения больного со спины на живот. При односторонней анестезии применяют прием, называемый японской иллюзией. Больного просят скрестить руки, сопоставить ладони и сцепить пальцы. Затем больной ротирует руки внутрь, а ноги выпрямляет. При этой манипуляции ему очень трудно отличить пальцы правой руки от пальцев левой.

Истерические припадки иногда трудно отличить от эпилептических, если исследование проводит недостаточно квалифицированный специалист. Первые отличаются экзальтированностью, сопровождаются ритмическими подергиваниями и выгибанием туловища. Больной при этом никогда не прикусывает язык, у него не развивается апноэ и не происходит непроизвольного мочеиспускания; глаза всегда крепко зажмурены.

Задержка мочеиспускания при истерии создает определенные трудности для диагноза. Ее необходимо дифференцировать от паралича мочевого пузыря при заболеваниях спинного мозга. На цистометрограмме при истерии изменений не обнаруживают.

Специальные диагностические методы

Спинномозговая пункция. Тщательно выполненная процедура позволяет получить ценную информацию. Она противопоказана больным с повышенным внутричерепным давлением, обусловленным различными новообразованиями и нарушением свертываемости крови. Нельзя пунктировать через инфицированную кожу. Ребенок во время пункции не должен находиться в состоянии напряжения; местная инфильтрация новокаином показана даже новорожденным. Маленькому ребенку во время пункции можно позволить сосать соску; седативные средства могут потребоваться детям старшего возраста, однако следует избегать использования барбитуратов, поскольку стимуляция или боли приводят к возбуждению ребенка. Пункцию выполняют в положении ребенка на боку, за исключением новорожденных, для которых более предпочтительно положение сидя. Помощник удерживает за шею и спину больного, находящегося в положении наклона. Существенное значение имеет тщательная обработка кожи, но обкладывать место пункции стерильным материалом необязательно. Пункцию нежелательно проводить выше уровня Li-іц; предпочтительнее это делать на уровне Lmiv. Ее производят остроконечной иглой со стилетом. Использование иглы без стилета увеличивает возможность занесения в спинномозговой канал фрагментов кожи, что чревато опасностью развития спинальной эпидермоидной опухоли. Иглу устанавливают строго по средней линии и медленно продвигают в ткани, направляя ее кончик несколько вверх. При спинномозговой пункции у маленького ребенка часто невозможно почувствовать изменения сопротивления пенетрированной твердой мозговой оболочки. В связи с этим приходится удалять стилет до появления капель спинномозговой жидкости. Кровь появляется обычно при слишком глубоком введении иглы.

При измерении давления спинномозговой жидкости необходимо достигнуть релаксации больного. Наиболее точные данные получают при разогнутых ногах и выпрямленной шее. Давление в норме составляет 60-160 мм вод. ст.

Цвет спинномозговой жидкости сравнивают на фоне белого экрана с дистиллированной водой. Ксантохромия — желтоватый оттенок — у ребенка в постнатальном периоде служит признаком увеличения количества белка или присутствия билирубина. Последний обычно свидетельствует о субарахноидаль ном кровоизлиянии, но может выявляться и у больного с гипербилирубинемией без вовлечения в процесс ЦНС. Жидкость, в 1 мл которой насчитывается более 100 лейкоцитов, становится мутной. Примесь крови в ней может быть обусловлена травмой или субарахноидальным кровоизлиянием. Для дифференцирования этих состояний полученную жидкость центрифугируют и исследуют ее поверхностный слой. При субарахноидальном кровоизлиянии он остается ксантохромным, а в последующих фракциях жидкости содержатся одинаковое количество крови. При травме жидкость после центрифугирования становится прозрачной или отличается слегка желтоватым оттенком, а в последующих ее фракциях количество крови уменьшается.