Талассемии представляют собой гетерогенную группу наследственно обусловленных гипохромных анемий, тяжесть которых варьирует. У некоторых больных генетический дефект заключается в том, что в их клетках функционирует аномальная мРНК, тогда как у других больных происходит делеция генетического материала. И в том и в другом случаях недостаточное количество мРНК приводит к снижению синтеза полипептидных цепей гемоглобина. Разнообразные типы талассемий с разнообразными клиническими и биохимическими проявлениями связаны с дефектом в любой из полипептидных цепей. В отличие от гемоглобинопатий при талассемиях отсутствуют какие бы то ни было нарушения в химической структуре того или иного вида гемоглобина, хотя может быть изменено количественное соотношение НЬА2 И HbF. При некоторых типах аталассемий встречаются тетрамерные формы, такие как НЬН и Hb Barts. Кроме того, синтез полипептидных цепей может полностью отсутствовать, что наблюдают при.

Чаще всего встречающаяся форма талассемии выражается в снижении продукции. Этот ген распространен среди представителей этнических групп, проживающих в средиземноморском бассейне, особенно в Италии, Греции и на средиземноморских островах. Очаги высокого уровня заболеваемости встречаются в Индии и Юго-Восточной Азии. От 3 до 8% американцев итальянского или греческого происхождения и 0,5% американцев негроидного происхождения являются носителями гена

Гетерозиготная форма р-талассемии сопровождается незначительной анемией. Уровень гемоглобина в среднем на 20-30 г/л ниже возрастной нормы. Эритроциты гипохромны, отличаются микроцитарностью, отмечаются пойкило- и овалоцитоз и часто грубые базофильные включения. Встречаются мишеневидные клетки, но в небольшом количестве; их не следует рассматривать в качестве специфического для талассемии признака. Средний объем эритроцитов составляет примерно 65 фл, средний уровень гемоглобина в эритроците также снижен. Может умеренно сокращаться продолжительность жизни эритроцитов, однако явные признаки гемолиза, как правило, отсутствуют. Уровень железа в сыворотке не изменен или повышен.

У носителей гена талассемии нередко ошибочно ставят диагноз железодефицитной анемии, по поводу чего их в течение длительного времени лечат препаратами железа. Более чем у 90% лиц, носителей гена, уровень НЬА2 повышен до 3,4-7,0%, что имеет диагностическое значение. Почти у половины из них несколько повышен уровень HbF. В небольшой части типичных во всех других отношениях случаев выявляют нормальный уровень НЬА2 и уровень НЬ в пределах 5-15%. В редких случаях у ребенка, носителя гена талассемии, изменения крови отсутствуют. Гемоглобин Lapore относится к молекулярному варианту, представляющему собой комбинацию р- и 6-цепей. У гетерозиготных носителей гемоглобина Lapore отмечаются клинические и гематологические признаки малой талассемии.

Помимо того, что заболевание может быть ошибочно принято за железодефицитную анемию, важные соображения в отношении носительства гена талассемии возникают с генетической точки зрения. Если и мать, и отец являются носителями гена, при каждой беременности риск развития большой талассемии составляет 25%. Методики, позволяющие произвести забор крови плода, создают возможность ее пренатальной диагностики. С помощью прямой аспирации крови из вен плаценты при фетоскопии, выполняемой в 16-20 нед беременности, может быть получена небольшая проба крови плода. Ее инкубируют с лейцином, после чего можно количественно оценить синтез а-, р- и у-цепей. У гомозиготных по р-талассемии плодов с помощью этого метода удается продемонстрировать заметное снижение синтеза.

Симптомы гомозиготной |3-талассемии в виде тяжело протекающей прогрессирующей гемолитической анемии обычно появляются в течение 2-го полугодия жизни. Для предупреждения выраженной слабости и сердечной недостаточности, обусловленных анемией, необходимо проводить больному регулярные гемотрансфузии. В противном случае продолжительность его жизни не превышает нескольких лет. У нелеченых больных или у больных, которым гемотрансфузии проводились только в периоды обострения анемии и гемолиза и недостаточно часто, наступает гипертрофия эритропоэтической ткани, локализованной как в костном мозге, так и вне его. Кости истончаются, в результате чего могут происходить их переломы.

Массивная экспансия костного мозга в костях лицевого и свода черепа придает лицу больного характерные черты. Гемосидероз и желтуха на фоне бледности кожи обусловливают зеленовато-коричневый оттенок ее. Селезенка и печень увеличиваются за счет экстрамедуллярного гемопоэза и гемосидероза. У больных старшего возраста селезенка может достичь столь больших размеров, что у них появляется чувство дискомфорта и развивается вторичный гиперспленизм. У детей старшего возраста задерживается рост; вследствие эндокринных нарушений у них редко наступает период половой зрелости. Часто в результате сидероза поджелудочной железы развивается сахарный диабет. К терминальному состоянию нередко приводят такие осложнения, как перикардит и застойная хроническая сердечная недостаточность, обусловленные сидерозом миокарда. Смерть больного, находящегося в зависимости от постоянных гемотрансфузий, обычно наступает в течение 2-го десятилетия жизни; лишь немногие из них доживают до 3-го десятилетия.

Данные лабораторных исследований. Изменения эритроцитов при большой талассемии крайне выражены. Помимо гипохромии и микроцитоза, в крови можно видеть многочисленные причудливой формы фрагментированные пойкилоциты и мишеневидные клетки. В ней свободно циркулирует большое число нормобластов, особенно после спленэктомии. После нее отмечается также внутриэритроцитарная преципитация, которую считают результатом избытка a-цепей. В типичных случаях до начала коррекции анемии с помощью гемотрансфузий уровень гемоглобина прогрессивно снижается и становится менее 50 г/л.

Почти у 10% больных гомозиготной формой талассемии уровень гемоглобина без гемотрансфузий поддерживается на цифрах 60- 80 г/л. Уровень непрямого билирубина в сыворотке повышен. В ней повышаются также уровень железа и насыщающая способность. Уровень ЛДГ также очень высок, что отражает неэффективность эритропоэза. Характерной биохимической чертой могут служить большие количества фетального гемоглобина в эритроцитах. Уровень его превышает 70% в течение первых лет жизни, однако по мере роста ребенка он начинает снижаться. Количественно оценить с большой степенью точности действительный уровень фетального гемоглобина невозможно из-за частых гемотрансфузий. Уровень НЬА2 обычно составляет примерно 3%, однако отношение НЬАо к НЬА значительно увеличивается. Дипирроловые соединения, особенно после спленэктомии, придают моче темно-коричневый цвет.

Лечение. Гемотрансфузии производят с целью поддержания гемоглобина на уровне выше 100 г/л. Подобная «гипертрансфузи- онная» тактика позволяет получить клинически выраженный эффект: больной способен вести нормальный образ жизни; у него предупреждается развитие прогрессирующей экспансии костного мозга, приводящей к появлению «косметических» проблем, связанных с изменениями костей лицевого черепа; минимизируются расширение камер сердца и проявления остеопороза. Обычно необходимо вводить эритроцитную массу в дозе 15 мл/кг каждые 4-5 нед. Рекомендуются еще более интенсивные трансфузионные программы для поддержания гемоглобина на уровне 120 г/л и полного подавления процесса эритропоэза.

Подбор доноров следует осуществлять с особой тщательностью, чтобы максимально отдалить реакцию изоиммунизации и предупредить развитие посттрансфузионных реакций. Для этих целей желательно переливать свежую эритроцитную массу. Даже при соблюдении всех мер предосторожности у больного часты фебрильные реакции, связанные с гемотрансфузиями. Их частота может быть снижена при вливании эритроцитов, полученных из замороженной крови, или препаратов эритроцитов с малым количеством лейкоцитов. Этому способствует и введение перед гемотрансфузией салицилатов.

В результате длительной трансфузионной терапии развивается гемосидероз, поскольку с каждыми 250 мл крови в ткани поступает примерно 200 мг железа, которое не выводится из организма с помощью физиологических механизмов. Осложнения со стороны сердца, которые становятся обычно причиной смерти этих больных, по-видимому, непосредственно связаны с сидерозом миокарда. Он может быть уменьшен при введении железосвязывающих препаратов. Наиболее обещающим из них представляется деферроксамин для парентерального введения. Однократные ежедневные внутримышечные инъекции его обычно не способствуют удалению из организма железа в количествах, эквивалентных поступающим в ткани во время гемотрансфузии. Эффективность дефероксамина можно заметно повысить, если его вводить во время сна в течение 8-12 ч в дозе 1,5-2,0 г подкожно с помощью портативной, действующей от батареек инфузионной помпы. У большинства больных в возрасте старше 7 лет таким способом удается поддерживать «отрицательный» баланс железа. Подобные программы, к помощи которых прибегают постоянно, способствуют изменению неблагоприятного при этом заболевании прогноза.

Неограниченные гемотрансфузии позволяют предупредить массивную спленомегалию, связанную с развитием экстрамедуллярного эритропоэза. Из-за увеличения размеров селезенки и вторичного гиперспленизма часто возникают показания к спленэктомии, которая, однако, не оказывает влияния на основной гематологический процесс. У некоторых больных, перенесших спленэктомию, может развиться тяжело протекающий сепсис. По этим причинам операцию следует проводить только при строгих показаниях и как можно в более позднем периоде жизни. Наиболее важным показанием к ней служит увеличивающаяся потребность в гемотрансфузии, что представляет собой элемент гиперспленизма. Потребность в переливании эритроцитной массы в объеме 180-200 мл/гк в течение года может свидетельствовать о гиперспленизме и быть аргументом в пользу спленэктомии. В некоторых авторитетных источниках высказываются доводы в пользу иммунизации больных с помощью пневмококковой полисахаридной вакцины и профилактического проведения пенициллинотерапии.