Заболевание относится к тяжелой форме хронической гемолитической анемии у лиц, гомозиготных по серповидному гену. Его течение характеризуется болевыми приступами, связанными с окклюзией мельчайших кровеносных сосудов в результате спонтанного «серпления» эритроцитов. Традиционно эти приступы называют кризами. Различают несколько вариантов их, и, кроме того, само понятие «криз» не отражает специфики заболевания.

Клинические проявления. Признаки болезни обычно появляются к концу первого года жизни. Большое количество HbF в эритроцитах новорожденного препятствует выявлению небольших количеств нефетальных гемоглобинов. Для точной диагностики в ранние периоды жизни необходимо прибегать к помощи специальных методов исследования, например, электрофореза на агаровом геле в кислой среде или хроматографии с использованием микроколонок. По мере снижения в постнатальном периоде уровня HbF повышается уровень HbS. Внутрисосудистое «серпление» и признаки гемолитического процесса определяются у жег в возрасте 6-8 нед, однако клинические проявления отсутствуют до возраста 5-6 мес.

Болезненные вазоокклюзионнные кризы, наиболее частый вариант заболевания, сопровождающиеся ишемией и ин- фарктами, могут быть спровоцированы инфекциями или появляются спонтанно в любом участке тела. Первым проявлением серповидно-клеточной анемии у ребенка раннего возраста может стать симметричный болезненный отек в области кистей и стоп:. На рентгенограммах можно видеть деструкцию костной тканиг сопровождающуюся периостальной реакцией. У больных старшего возраста становятся болезненными и отечными крупные суставы и окружающие их ткани. Инфаркты органов брюшной полости могут сопровождаться болями, симулирующими острый живот. Серьезную опасность, хотя и не всегда приводящую к немедленному летальному исходу, представляют собой инсульты, связанные с окклюзией мозговых сосудов. При этом в качестве остаточных явлений могут сохраняться гемиплегии. Обширные инфаркты легочной ткани трудно отдифференцировать от пневмонии. Вазоокклюзионные кризы не сопровождаются выраженными изменениями состава крови.

К другому типу кризов, наблюдаемых только у больных молодого возраста, относится так называемый секвестраци- о н н ы й. По непонятным причинам большие количества крови внезапно скапливаются в сосудах печени и селезенки. Последняя значительно увеличивается в размерах, быстро развиваются признаки циркуляторного коллапса. Если быстро начато поддерживающее лечение, заключающееся в гидратационных мероприятиях и гемотрансфузиях, большая часть секвестрированной крови ремобилизуется. Подобные эпизоды часто становятся причиной смерти детей раннего возраста с серповидно-клеточной анемией и встречаются у больных старших возрастных групп с вариабельным течением болезни, у которых спленомегалия сохраняется в более поздние периоды жизни.

Гипергемолитические кризы встречаются редко и в основном у лиц, гомозиготных по серповидно-клеточному гену с недостаточностью Г-6-ФД. Криз развивается после употребления лекарственных средств, обладающих окислительными свойствами. Он может быть спровоцирован инфекцией.

Гемолитическая анемия и хронические вазоокклюзионные нарушения, помимо острых кризов, проявляются разнообразной симптоматикой. Прогрессирующее снижение функции печени сопровождается развитием желтухи. Встречаются больные, у которых желчнокаменная болезнь была зарегистрирована уже в возрасте 3 лет. Инфаркты разных отделов центральной нервной системы, проявляющиеся инсультами, отмечаются у 5-10% детей и могут оставлять необратимые последствия, например гемиплегии. Диффузный фиброз клубочкового и канальцевого аппарата почек приводит к прогрессирующему снижению функции почек; в отдельных случаях могут некротизироваться почечные сосочки и развиться нефротический синдром.

Вначале селезенка значительно увеличена в размерах. Клинически увеличенная селезенка характеризуется заметным снижением фагоцитарной и ретикулоэндотелиальной функций, что приводит к функциональному гипоспленизму. В более поздние стадии болезни из-за повторных инфарктов селезенка уменьшается в размерах за счет фиброза, в связи с чем редкость представляет собой обнаружение при пальпации увеличенной селезенки у больного в возрасте после 5-6 лет. Случаи тяжело протекающих процессов в легких встречаются как в сочетании с инфекцией, так и без таковой.

Больные с серповидно-клеточной анемией, а также перенесшие операцию спленэктомии, особенно в первые годы жизни, подвержены заболеванию пневмококковым менингитом и развитию септицемии. Почти у 30% детей с серповидно-клеточной анемией сепсис и менингит развиваются в первые 5 лет жизни; уровень смертности при этом достигает 25%- Повышенный риск инфекции обусловлен функциональной гипоспленией и недостаточностью в сыворотке опсонинов, направленных против пневмококков. Кроме того, больные подвержены развитию остеомиелита, вызванного сальмонеллами.

В конце периода детства большинство больных, особенно» мальчиков, отличаются отставанием физического и полового развития. У подростков и юношей на ногах часто развиваются незаживающие язвы.

Данные лабораторных исследований. Уровень гемоглобина составляет 50-90 г/л. В мазках, приготовленных из периферической крови, обычно видны серповидной формы эритроциты. Спонтанное «серпление» эритроцитов капиллярной, крови почти всегда свидетельствует о классической, гомозиготной, серповидно-клеточной болезни; этот феномен не встречается у носителей признака и редко встречается при вариантах серповидно-клеточных состояний. В мазках крови можно видеть мишеневидные клетки и пойкилоциты. Число ретикулоцитов колеблется от 5 до 15%, кроме того, обычно обнаруживаются нормобласты и тельца Хауэлла -Жолли. Общее число лейкоцитов достигает 12-20 109/л с преобладанием нейтрофилов. Отмечается тромбоцитоз, СОЭ снижается. Из других изменений следует отметить аномальные печеночные пробы, гипербилирубинемию и диффузную гипергаммаглобулинемию. В костном мозге выражена гиперплазия с преобладанием эритроидного ростка. На рентгенограммах выявляют расширенные костномозговые пространства и остеопороз.

Для диагностики решающее значение имеют результаты исследования эритроцитов и гемоглобина. К простым и быстро выполнимым пробам на присутствие HbS относится препарация серповидной клетки, когда эритроциты подвергают дезоксигенации или же воздействию восстановителей, таких как метабисульфит натрия. При этом в процесс «серпления» вовлекается практически 100% эритроцитов как при серповидно-клеточном заболевании, так и у носителей признака, однако в первом случае оно происходит более интенсивно и выражено в большей степени. Почти в 100% случаев «серпление» происходит после гемотрансфузии или в раннем возрасте. Для выявления HbS в эритроцитах доступны экспресс-пробы на растворимость, основанные на том, что восстановленная форма этого гемоглобина представляет собой нерастворимое вещество, преципитаты которого вызывают помутнение растворов. Пробы на «серпление» и растворимость нельзя рассматривать как достоверные с точки зрения генетики,, так как при их выполнении могут быть получены как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Окончательный вывод о принадлежности гемоглобина можно сделать с помощью электрофоретического исследования. У детей, вышедших из младенческого возраста, в эритроцитах при серповидно-клеточной анемии содержится приблизительно 90% HbS, 2-10% HbF и не изменено количество но отсутствует НЬА. Каждый родитель больного ребенка обязательно является носителем либо серповидного признака, либо одного из серповидных вариантов, либо признака талассемии.

Дифференциальный диагноз. Серповидно-клеточная анемия может сопровождаться широким спектром клинических признаков и симптомов. Болезненность суставов в сочетании с шумами в области сердца, обусловленными анемией, может вызвать подозрение на ревматизм или ревматоидный артрит. Иногда появляются трудности при дифференцировании серповидно-клеточной анемии с пневмонией, остеомиелитом и лейкозом. В связи с большой вариабельностью признаков и симптомов серповидно-клеточной анемии становится очевидной необходимость в проведении электрофоретических исследований, когда речь идет о больных негроидного происхождения.

Лечение. Требуют лечения лишь больные, находящиеся в остром периоде. Целесообразность назначения дополнительных доз витаминов или гематиновых средств не доказана, хотя в некоторых лечебных центрах принято назначать препараты фолиевой кислоты. Отсутствуют показания к лечению препаратами железа, за исключением больных с установленным железодефицитным состоянием. До сих пор не получены данные, свидетельствующие о безопасности и достоверной эффективности фармакологических методов лечения при болевых кризах, в том числе внутривенными инфузиями препаратов мочевины и приемом цианата. Для снятия чувства дискомфорта и болевого синдрома обычно с успехом могут быть использованы анальгетики, такие как кодеин и препараты группы фенотиазинов. Следует избегать регулярного применения наркотиков в связи с возможностью развития привыкания к ним. С помощью внутривенной инфузионной терапии следует интенсивно корригировать состояние дегидратации и ацидоза. При присоединении бактериальных инфекций необходимо проводить лечение соответствующими противобактериальными средствами. При обычных болевых кризах отсутствуют показания для гемотрансфузий, однако при длительных и крайне выраженных болях они могут быть показаны так же, как при обширном вовлечении в процесс легких или центральной нервной системы, подготовке больного к общей анестезии или женщине в конце III триместра беременности. Для разведения эритроцитов больного эритроцитами здорового человека переливают эритроцитарную массу. При уменьшении после этого числа эритроцитов, несущих HbS, до 40% симптомы, связанные с окклюзией сосудов, обычно ликвидируются. Частичное заменное переливание крови позволяет быстро снизить уровень клеток, подвергшихся «серплению». Гемотрансфузии играют решающую роль при лечении больных с секвестрационными и апластическими кризами. Спленэктомия обычно не показана, за исключением больных с повторными секвестрационными кризами или гиперспленизмом.