Д. А. Арапов с целью уменьшить травматичность внутригрудной резекции пищевода и сохранить иннервацию, предложил применять резекцию с опухолью без выделения неповрежденных верхнего и нижнего участков пищевода с наложением свищей, а через 4-5 месяцев создавать искусственный пищевод. Можно согласиться с Д. А. Араповым, что чем меньший участок пищевода будет выделяться, тем меньше травмы будет

Нанесено окружающим органам и тканям средостения, тем лучше сохранится иннервация. Но как определить границу между поврежденным и неповрежденным пищеводом, если известно, что раковые клетки распространяются по стенке на 5-6 см и более от видимой границы опухоли? Как производить такую органиченную резекцию пищевода при раке, когда все больше становится сторонников удаления всего грудного отдела пищевода по соображениям абластики? Мы считаем, что такая «наиболее физиологическая» операция не отвечает онкологическим требованиям.

Подводя итог тому, какие операции при раке пищевода наиболее приемлемы в настоящее время, следует отметить, что выбор их зависит от локализации опухоли. Все хирурги, почти без исключения, сходятся на том, что наиболее целесообразной операцией при раке нижнегрудного отдела пищевода является резекция его при торакодиафрагмальном подходе слева с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза в грудной полости ниже дуги аорты. Такого же мнения придерживаются и зарубежные хирурги.

При расположении опухоли в среднем и верхнем грудных отделах пищевода хирурги поступают по-разному. Одни пользуются одномоментной операцией типа Гарлока с пищеводно-желудочным анастомозом в плевральной полости на уровне и выше дуги аорты или в области шеи. Другие применяют комбинированные одномоментные операции типа Льюиса с вскрытием брюшной и правой грудной полостей, с наложением анастомоза в правой плевральной полости или на шее. Третьи, за последние б-7 лет в нашей стране ставшие большинством, производят резекцию всего грудного отдела пищевода по методу Добромыслова — Торека с последующей пластикой пищевода участком тонкой или толстой кишки, желудком или частью его, помещая трансплантат предгрудинно, загрудинно или в плевральной полости. Такие же методы операций при высокой локализации карциномы в пищеводе применяются и зарубежными хирургами.

Большой интерес в хирургии рака пищевода представляет новый раздел о замещении резецированного сегмента пластическими трубками. Не будем останавливаться на истории этого вопроса, так как она хорошо изложена в диссертации Ю. Е. Березова и в статье Л. Г. Харитонова.

В экспериментальных работах Berman показано, что после резекции участка грудного отдела пищевода длиной 5-9 см образовавшийся дефект можно с успехом перекрыть полиэтиленовой трубкой. Вокруг протеза в средостении образуется фиброзная трубка, выстланная эпителием. Толщина фиброзной трубки с течением времени постепенно увеличивается. Berman не указывал на возможность сужения фиброзной трубки при удалении пластмассового протеза в отдаленные сроки после операции. В 1954 г. этот автор, сообщая о результатах операций при раке пищевода с использованием полиэтиленовой трубки, писал: «…современные оперативные

процедуры оказались не на высоте ни в каких отношениях в течение испытательного периода, продолжавшегося 15 лет. Смертность все еще огромна, выживаемость коротка и комфорт для больного минимален…, операция, которая нам кажется более рациональной при этой болезни, замена пластической трубкой резецированной части пищевода, — предлагается только в свете того, что тот же самый размер резекции можно выполнить со значительно меньшей операционной смертностью и количеством осложнений, с одинаковой продолжительностью жизни и преимуществами для больного в отношении удобства и нормального приема пищи».

Berman выполнил 60 операций резекции пищевода при раке с пластикой дефекта полиэтиленовой трубкой, причем в послеоперационном периоде умерло только 5 больных. Самый длительный срок выживания больного после операции был 20 месяцев. Хорошие клинические результаты Berman вызвали у хирургов большой интерес к операции. Значительным числом исследователей было проведено много экспериментальных работ с применением пластической трубки.

Rubenstein заменял резецированный участок пищевода кожной и различными пластическими трубками. У всех больных трубка выпадала и образовывалось сужение, которое нужно было бужировать. Автор считает, что самым серьезным препятствием к применению этой операции является сужение и рубцевание новой ткани. Экспериментальные исследования Jasargil с соавторами, которые вставляли после резекции пищевода полиэтиленовую трубку, окутанную сальником, показали, что никакой регенерации эпителия нельзя было установить спустя 13 недель после операции. Эту операцию испытали в клинике Ravitch с соавторами, Bettersby и King, Dumm с соавторами, Maynard с соавторами, luzbasic, Stich, Bauer и другие хирурги. Таких результатов, как Berman, они не получили, а поэтому и не дали такого восторженного отзыва об этой операции. Juz- basic наблюдал стеноз пищевода у больного через 27г месяца после удаления трубки. Wawro сообщил о смертельном кровотечении у больного через 5 месяцев после резекции пищевода и замены его полиэтиленовой трубкой. Кровотечение наступило после перфорации аорты вследствие давления верхним краем трубки.

Stich и Bauer считают, что метод аллопластики пищевода «не укоренится». «Анастомоз между искусственным пищеводом и живой тканью тела всегда будет оставаться в высшей степени непрочным». Довольно жесткая полиэтиленовая трубка нередко вызывает аррозию сосудов. Таким образом, против применения аллопластики пищевода «восстают большие непосредственные опасности».

В отечественной литературе первые публикации о замене резецированного пищевода трубкой из пластических масс в эксперименте появились в 1957 г. В. П. Мельникова, Т. Т. Даурова, А. А. Ольшанецкий, И. Д. Кирпатовский и В. П. Кулик, Л. Г. Харитонов изучали вопросы влияния трубок из различных пластмасс на окружающие ткани, методы лучшей фиксации трубки к пищеводу, возможность регенерации эпителия пищевода и т. д. В клинике этот метод операции, как сообщила Т. Т. Даурова, был применен 11 октября 1957 г.

А. А. Вишневским. Он оперировал 4 больных раком пищевода. Двое умерли после операции. Одна больная прожила больше года. У нее на 45-й день после операции был удален аллопластический протез. Через 30 дней после извлечения протеза образовалась стриктура, которую бужировали в течение 3 месяцев, а потом в пищевод ввели постоянный полиэтиленовый протез с воронкообразным расширением. Позднее сообщений об этой больной не было. Наблюдения Т. Т. Дауровой, В. П. Мельниковой, А. А. Ольшанецкого, Л. Г. Харитонова свидетельствуют о том, что после самостоятельного отторжения или удаления протеза, вокруг которого образовалась трубка из фиброзной ткани, вскоре возникает стриктура.

Более поздние работы, посвященные аллопластике пищевода, также основаны на экспериментальных исследованиях. Правда, Л. Г. Харитонов сообщил о пяти операциях в клинике, а Г. А. Сардак- 0 трех, однако результаты этих операций нельзя назвать удовлетворительными.