Мышечная оболочка пищевода состоит из двух слоев: внутреннего кругового и наружного продольного. Мышечные слои разделяются соединительной тканью, которая богата эластическими элементами и содержит вегетативные нервные сплетения. Мышцы верхней части пищевода представлены поперечнополосатыми волокнами, к которым по мере приближения к желудку присоединяется все большее количество гладкомышечных волокон, полностью образующих мышечную оболочку нижней части пищевода.

Мышечный слой пищевода на различных участках получает подкрепляющие пучки с соседних органов, названные Д. С. Морозовым добавочными мышечными волокнами. Благодаря им усиливаются продольные и частью круговые слои. Пучки эти не являются постоянными, но часть из них описывается как самостоятельные.

С окружающими органами пищевод, помимо указанных пучков, связан еще соединительнотканными перемычками в виде плоских тяжей.

Наружная волокнистая соединительнотканная оболочка тонкая, рыхлая, покрывает мышечную оболочку пищевода. Состоит она из фиброзной ткани с умеренным содержанием эластических элементов. Эту оболочку трудно отделить от мышечной, так как она без резких границ переходит в соединительнотканную строму мышечной оболочки.

Кровоснабжение пищевода, описанное в рас — пространенных руководствах по анатомии, работах Д. С. Морозова, А. П. Алексеева, Б. Г. Герцберга и др., представляется следующим образом. К шейной части пищевода направляются ветви из нижних щитовидных артерий. К грудному отделу идет 7-8 небольших артерий непосредственно от нисходящей части аорты, бронхиальных и некоторых межреберных артерий. Брюшной отдел пищевода снабжается кровью от левой желудочной артерии и ее ветвей, а также от левой нижнедиафрагмальной артерии. Артерии пищевода имеют между собой многочисленные анастомозы и образуют сплетения.

В связи с развитием хирургии пищевода были проведены особенно детальные исследования кровоснабжения не только анатомических отделов пищевода, но и отдельных его сегментов.

Л. М. Селиванова установила, что шейный отдел пищевода снабжается кровью главным образом за счет ветвей нижних щитовидных артерий, а верхнегрудной отдел пищевода, кроме ветвей нижних щитовидных и, реже, подключичных артерий, питают восходящие ветви бронхиальных артерий. Наибольшее число артериальных стволов входит в стенку пищевода в средней трети его грудного отдела. Это собственные артерии пищевода и ветви бронхиальных артерий. Постоянной и самой крупной является нижняя собственная пищеводная артерия, которая отходит от аорты на уровне VIII-IX грудных позвонков. Ниже этого уровня артерий, вступающих в пищевод, не наблюдается. Поэтому указанную артерию следует считать основным сосудом, который обеспечивает питание нижнегрудного отдела пищевода. Источником артериального кровоснабжения брюшного отдела пищевода являются левая желудочная и левая нижняя диафрагмальная артерии.

А. А. Полянцев приводит интересные данные из работы сотрудника Г. В. Хорошкевича, изучавшего сегментарное кровообращение пищевода, и делает следующие практические выводы:

1. При радикальной операции по поводу раковой опухоли кардии или верхней части желудка следует производить резекцию пищевода не ближе 6-8 см от кардии. В противном случае возможен некроз стенки вследствие недостаточного кровоснабжения его!

2. После радикальной операции рака средней трети пищевода необходимо применять высокий анастомоз пищевода с желудком под ключицей на уровне II-III грудных позвонков или заканчивать операцию по Добромыслову — Тореку, т. е. выводить пищевод из грудной клетки на шею и образовывать предгрудинную стому. В противном случае также может наступить некроз стенки пищевода и расхождение швов анастомоза».

Что касается первого вывода А. А. Полянцева, то нам представляется, что мощная нижняя пищеводная артерия, о которой сообщают Л. М. Селиванова и Ю. Е. Березов, в состоянии обеспечить кровоснабжение нижнегрудного отдела пищевода. Поэтому опасность расхождения анастомозов вследствие недостаточного питания при резекции пищевода на расстоянии менее 6-8 см от кардии следует считать преувеличенной. Практика многих хирургов, производящих гастрэктомию по поводу рака желудка с резекцией 2-3 см пищевода, показывает, что недостаточность швов анастомоза вследствие некроза конца пищевода при соблюдении всех технических требований наступает относительно редко.

Мы не можем согласиться и со вторым практическим выводом А. А. Полянцева. По-видимому, автором недоучтено кровоснабжение из нижних щитовидных и подключичных артерий, которые сверху достигают уровня дуги аорты. Если же накладывать анастомоз на уровне II-III грудных позвонков, то это приблизительно соответствует границе между шейным и верхнегрудным отделом пищевода. В то же время практикой доказано, что при операциях Добро- мыслова — Торека по поводу опухолей среднегрудного отдела пищевода последний часто пересекают не на границе с шейным, а в верхнегрудном отделе, и участок пищевода, лишенный связей с окружающими тканями на протяжении 4-5 см, выводят из глубины шеи, иногда ниже ключицы. Сообщений в литературе о некрозе такого участка мы не встретили.

Ю. Е. Березов считает, что после резекции пищевода некроз оставшейся стенки его может развиться на любом уровне выше анастомоза. По его мнению, «наиболее опасным в смысле последующего некроза является грудной отдел пищевода, так как кровоснабжение в этом участке носит сегментарный характер. Особенно опасна в этом отношении резекция пищевода с наложением анастомоза в нижнегрудном отделе.

Во время оперативных вмешательств в этой области по возможности необходимо сохранять нижнюю пищеводную артерию». Мы не имеем большого клинического опыта по резекции только нижнегрудного отдела пищевода, однако у наших 4 больных при наложении анастомоза ниже дуги аорты не наблюдалось некроза стенки пищевода.

А. В. Мельников, описывая кровоснабжение пищевода, отмечал, что при резекции пищевода следует внимательно лигировать все идущие к нему сосуды, иначе впослеоперационном периоде может наступить смертельное кровотечение. Далее он подчеркивает: «Анатомический факт снабжения пищевода по типу плоскостной сети сосудов, широко анастомозирующих между собой, является очень выгодным для производства операций, так как позволяет перемещать под кожу груди значительный участок пищевода без того, чтобы он омертвел. Что это действительно так, подтверждает удачный случай Торека».

В. М. Гинковский в эксперименте наблюдал, что «пищевод можно без опасности омертвения выделить из его ложа на протяжении от кардии до дуги аорты». Исследования О. И. Виноградовой показали, что «мобилизованный до 10 см и отключенный пищевод имеет вполне достаточное кровоснабжение за счет пищеводных артерий. При натяжении пищевода кровоснабжение его прекращается».

Представляют интерес следующие наши наблюдения. У 49 больных при попытке выделить пораженный раком пищевод он освобождался и отделялся от сосудов снизу до среднегрудного отдела. В дальнейшем выяснялось, что удалить пищевод невозможно, и операция прекращалась. У 25 других больных пищевод был выделен сверху до уровня бифуркации трахеи и снизу почти до этого же уровня, но резецировать пищевод было нельзя, и тогда операция прекращалась. В послеоперационном периоде некроза стенки пищевода или перфорации опухоли у этих больных мы не наблюдали.

Создается впечатление, что некроз оставшегося конца пищевода после резекции зависит не только от недостаточного кровоснабжения* вследствие мобилизации определенного участка пищевода, но и от других причин.

Вены пищевода сопровождают соответствующие артерии. Венозная сеть слизистой оболочки и подслизистого слоя более развита, чем сеть мышечных слоев. Отток венозной крови совершается через нижние щитовидные вены, перикардиальные, межреберные, непарную и полунепарную, задние медиастинальные и диафрагмальные вены. Из брюшного отдела пищевода венозная кровь направляется в v. coronaria ventriculi, а затем в воротную вену.