Нагрузочные тесты с регистрацией ЭКГ занимают важное место в диагностике ишемической болезни сердца, однако редко используются в предоперационном периоде поскольку требуют от больных хорошей толерантности к физической нагрузке.

В ряде исследований было доказано, что предоперационная амбулаторная суточная регистрация электрокардиограммы для выявления немой ишемии миокарда является чувствительным и специфическим методом прогнозирования периоперационных кардиологических осложнений. Существуют, однако, две главные проблемы. На электрокардиограммах многих больных высокого риска имеются изменения, не позволяющие диагностировать немую ишемию миокарда, а попытки установить взаимосвязь между тяжестью предоперационной ишемии и степенью риска оказались неубедительными. В сравнительном исследовании предоперационной амбулаторной электрокардиографии и сцинтиграфии миокарда с таллием на фоне введения дипиридамола у больных с большей длительностью предоперационной ишемии не наблюдалось повышения периоперационного и отдаленного риска по сравнению с больными с меньшей длительностью предоперационной ишемии.

Больным, не способным выполнять пробы с физической нагрузкой, в частности, пациентам с перемежающейся хромотой, которым предстоит обширное хирургическое вмешательство на сосудах, показаны медикаментозные нагрузочные пробы. Дефект перераспределения Таллия в миокарде при проведении сцинтиграфии миокарда с Таллием и нагрузкой дипиридамолом коррелирует с риском послеоперационных кардиологических осложнений: чем больше дефект, тем выше риск. Отрицательная прогностическая ценность сцинтиграфии с Таллием и нагрузкой дипиридамолом всегда оставалась высокой, хотя ее положительная прогностическая ценность со временем несколько уменьшилась, что связано с общим снижением периоперационной сердечно-сосудистой заболеваемости.

Данный метод характеризуется максимальной прогностической ценностью, и его лучше всего назначать больным с промежуточным клиническим риском, т. е. пациентам с множественными факторами риска, которым предстоит большая операция на сосудах. У больных самого высокого риска при сцинтиграфии с таллием зоны обратимых дефектов больше, отмечают усиленное поглощениеТаллия легкими, а также повышенную периоперационную сердечно-сосудистую заболеваемость и меньшие показатели выживаемости через 2 года после хирургического вмешательства.

Стресс-эхокардиография с добутамином характеризуется высокой положительной и отрицательной прогностической ценностью и при этом наиболее точно моделирует гипердинамическое состояние, наблюдающееся в периоперационном периоде. У больных самого высокого риска новые нарушения регионарной сократимости могут возникать даже при относительно невысокой частоте сердечных сокращений. Как и в исследовании с применением сцинтиграфии с Таллием и дипиридамолом, проведенном Eagle и соавторы, прогностическая ценностьстресс-эхокардиографии с добутамином была наиболее высокой у больных с промежуточным клиническим риском. В двух метаанализах стресс-эхокардиография с добутамином характеризовалась наилучшей прогностической ценностью, при этом ее результаты в целом совпадали с результатами сцинтиграфии с Таллием и дипиридамолом. Роль других неинвазивных методов исследования коронарных сосудов для определения периоперационного риска, в частности, магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии для количественной оценки содержания кальция в коронарных сосудах, не уточнена.

Все больше внимания уделяется симптоматике пациента и его толерантности к физической нагрузке. Если у больного снижена толерантность к физической нагрузке, имеют место стенокардия, сердечная недостаточность или наблюдаются эквиваленты стенокардии — показано более углубленное обследование сердечно-сосудистой системы, независимо оттого, планируется хирургическое вмешательство или нет.

Если пациент с факторами риска ишемической болезни сердца является бессимптомным и хорошо переносит физические нагрузки, то углубленное диагностическое обследование не показано. Врачи могут принять решение назначить больному p-блокаторы с целью снижения риска тахикардии и периоперационной ишемии миокарда. Назначение атенолола и бисопролола больным перед внесер- дечными хирургическими вмешательствами сопровождается снижением сердечнососудистой заболеваемости, однако для достижения эффекта необходимо применение терапевтических доз. Если у больного нет показаний к проведению нагрузочных проб или катетеризации сердца без планируемой операции, какой смысл в выполнении указанных методов обследования перед плановым хирургическим вмешательством? Проба с физической нагрузкой имеет важное вспомогательное значение при обследовании больного высокого риска. Высокий риск предопределяется симптоматикой и толерантностью к физическим нагрузкам в контексте планируемого хирургического вмешательства.

Целью предоперационного обследования должно быть получение информации о распространенности поражения и оценка стабильности сердечно-сосудистой системы для модификации периоперационного лечения. Решение о том, следует ли проводить более углубленную диагностику, зависит от особенностей больного, специфики хирургического вмешательства и толерантности к физической нагрузке.