Как указывалось ранее, задержка натрия и связанное с этим возрастание объема внеклеточной жидкости играют центральную роль в патогенезе ренопаренхиматозной артериальной гипертензии. Терапевтические мероприятия, направленные на уменьшение содержания натрия во внеклеточной жидкости, зачастую эффективно снижают АД. Ограничение потребления натрия и мочегонные средства являются ключевыми компонентами эффективной антигипертензивной терапии у пациентов с заболеваниями почек. Без ограничения потребления натрия с пищей достичь адекватного контроля АД у больных с хроническими заболеваниями почек крайне сложно или даже невозможно.

Практические рекомендации, касающиеся ограничения потребления натрия с пищей, обобщены в таблице 3. В реальных условиях 2 г натрия в сутки — это минимальное количество натрия, которое можно употреблять в амбулаторных условиях. Для поддержания такого низкого потребления натрия необходимо разработать подробные диетические рекомендации для пациента и установить взаимопонимание с ним. Например, бакалейные товары, такие как консервированные в жестяных банках овощи и супы, готовые к употреблению мясные продукты и большинство видов так называемой быстрой еды — fast food имеют крайне высокое содержание натрия, так же как и большинство сезонных консервов. Многие полуфабрикаты являются богатым источником натрия.

Существуют различные информационные материалы, в которых указано содержание натрия в различных видах пищи, рекомендуемой для соблюдения диеты с низким содержанием натрия. Кроме того, весьма полезными, на наш взгляд, являются повторные консультации и образовательная работа, проводящиеся клиническими диетологами, наряду с тщательным наблюдением за больными. Больных следует предупреждать относительно возможного использования заменителей соли: многие из них содержат калий и, следовательно, не должны употребляться пациентами с нарушением функции почек и снижением способности к выведению калия.

В связи с тем, что больные с хроническими заболеваниями почек плохо адаптируются к быстрым изменениям в потреблении натрия, ограничение натрия следует начинать под тщательным медицинским контролем. После резкого уменьшения поступления натрия с пищей у некоторых больных экскреция натрия с мочой не снижается, вследствие чего может развиваться отрицательный натриевый баланс. Подобная тенденция к потере натрия, как правило, обратима в течение нескольких недель, тем не менее, отрицательный натриевый баланс при первичной коррекции пищевого рациона может привести к уменьшению объема внеклеточной жидкости и развитию преренальной азотемии.

Количество натрия, поступающего с пищей, должно регулироваться индивидуально и тщательно контролироваться. За каждым нефрологическим больным нужно наблюдать с целью выявления возможных признаков уменьшения объема внеклеточной жидкости или усугубления азотемии. Повторное взвешивание и контрольные биохимические анализы крови часто помогают определить «идеальную» массу тела для оптимального контроля АД.

Мочегонная терапия

В связи с тем, что попытки снизить АД с помощью строгого ограничения потребления соли с пищей не всегда хорошо переносятся пациентами, тем более что почечная недостаточность требует от них и других ограничений в диете, следующим этапом для поддержания баланса натрия является мочегонная терапия. Если попытка ограничить потребление натрия с пищей плохо переносится или же не позволяет уменьшить общее содержание натрия в организме, то к антигипертензивным препаратам следует добавить диуретики.

При помощи только тиазидных диуретиков, как правило, не удается обеспечить адекватный натрийурез у больных с уровнем креатинина, превышающим 2,0 мг/дл, или с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин. Это, вероятно, связано как с недостаточным поступлением натрия в дистальные отделы нефрона, так и с недостаточной доставкой препарата к месту своего действия. Таким образом, прием исключительно тиазидных диуретиков больным с выраженным снижением функции почек не рекомендуется.