Лихорадка и лейкоцитоз чаще встречаются при ассоциированном с диализом перикардите. Если указанные признаки достаточно выражены, они позволяют предположить менее благоприятный ответ на интенсификацию диализа. ЭКГ имеет довольно ограниченное значение в диагностике перикардита у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Классические подъемы сегмента ST, описанные при некоторых типах острого перикардита, при перикардите, ассоциированном с диализом, встречаются редко. Наиболее частыми признаками являются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. При данной патологии достаточно распространены предсердные аритмии, включающие трепетание и фибрилляцию предсердий.

Эхокардиография — наиболее простой и точный метод диагностики перикардиального выпота, позволяющий оценить его объем, а также выявить признаки ранней или угрожающей тампонады сердца. Информация относительно объема выпота и его гемодинамической значимости важна для решения вопроса раннего лечения уремического перикардита. Наличие большого выпота или выпота, существенно влияющего на гемодинамику, свидетельствует о том, что только консервативного лечения диализом будет недостаточно и что может потребоваться хирургический дренаж.

Острая тампонада сердца — наиболее серьезное осложнение перикардита, возникшего на фоне терминальной стадии почечной недостаточности, которое может закончиться летальным исходом. Данное осложнение чаще развивается при ассоциированном с диализом перикардите, нежели при уремическом перикардите. Тампонада может развиться во время или вскоре после сеанса диализа. Бывает сложно отличить острую тампонаду сердца от гипотензии, индуцированной гиповолемией. В случае необъяснимой гипотензии во время или вскоре после гемодиализа для проведения дифференциальной диагностики важнейшую роль играет эхокардиография. Важно всегда помнить о риске связанной с перикардитом тампонады у пациентов, у которых во время гемодиализа возникла гипотензия, поскольку данное осложнение является потенциально обратимым.

Если уремический перикардит развивается у больного с почечной патологией, прогрессирующей до терминальной стадии, показано начало лечения, направленного на замещение функции почек. Тампонада сердца редко развивается при указанной форме перикардита. У большинства пациентов после начала диализа наступает улучшение с исчезновением симптоматики перикардита.

Результаты лечения перикардита, ассоциированного с диализом, не столь обнадеживающие. Выбор первичного лечения зависит от гемодинамической стабильности пациента. У гемодинамически стабильного больного без признаков или угрозы развития тампонады сердца первичная терапия заключается, в основном, в интенсификации диализной терапии с повторным эхокардиографическим контролем объема перикардиального выпота. Эффективность описанного подхода достигает примерно 60-70%. В большинстве случаев положительный результат наблюдается в пределах первых 10-14 дней после интенсификации диализной терапии. Если имеет место нестабильность гемодинамики, объем перикардиального выпота не уменьшается или дажеувеличиваетсявтёчение10-14дней, показано дренирование полости перикарда.

Положительный эффект нестероидных противовоспалительных средств в лечении перикардита убедительно не доказан. Прием данных препаратов ассоциируется с желудочно-кишечными расстройствами и кровотечениями. Аналогично, системные кортикостероиды хотя и могут улучшать клиническое течение перикардита, но в то же время вызывают побочные эффекты и не предотвращают развитие констриктивного перикардита. Данные о целесообразности назначения нестероидных противовоспалительных средств и кортикостероидов при перикардите на фоне терминальной стадии почечной недостаточности противоречивы.

Некоторые клинические признаки позволяют прогнозировать неэффективность интенсификации диализной терапии и, соответственно, обосновать целесообразность раннего дренирования полости перикарда. В своей работе De Расе и соавторы высказывают мнение, что при наличии большого перикардиального выпота, температуры тела, превышающей 102Т*, и хрипов в легких следует проводить перитонеальный диализ, поскольку гемодинамика таких больных слишком нестабильна для проведения гемодиализа. При систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст., набухании яремных вен, лейкоцитозе, а также сдвиге лейкоцитарной формулы влево следует подумать о недостаточной эффективности только диализа.

При сочетании нескольких таких признаков вероятность выявления положительного эффекта интенсификации диализной терапии низкая. Таким образом, состояние лихорадящего больного с интоксикацией, большим перикардиальным выпотом и нестабильной гемодинамикой вряд ли существенно улучшится только лишь от диализа, поэтому следует рассмотреть возможность дренирования перикардиальной полости.

Перикардиоцентез ассоциируется с высокой частотой развития тяжелых осложнений, включая пенетрацию стенки предсердия или желудочка и венечных артерий. В большинстве исследований сообщается о высоких уровнях заболеваемости и смертности, связанных с перикардиоцентезом. Кроме того, перикардиоцентез не позволяет окончательно решить проблему перикардиального выпота, поскольку после его проведения жидкость часто накапливается повторно. Поскольку гнойный перикардит у больных с терминальной стадией почечной недостаточности развивается редко, им практически нет необходимости проводить диагностический перикардиоцентез. Таким образом, перикардиоцентез рекомендуется исключительно в крайне неотложных ситуациях как метод лечения последнего выбора.

Субксифоидальная перикардиотомия считается относительно безопасным и эффективным методом дренирования полости перикарда. Она, как правило, хорошо переносится больными с уремией, находящимися в тяжелом состоянии с зачастую нестабильной гемодинамикой, по сравнению с более обширной перикардэктомией. Субксифоидальная перикардиотомия характеризуется низкой частотой развития осложнений, однако данный метод иногда не эффективен.

Перикардэктомия — это радикальное хирургическое вмешательство, которое предотвращает повторное накопление жидкости и такое позднее осложнение, как констриктивный перикардит. Однако это обширная хирургическая операция, требующая проведения общей анестезии и срединной стернотомии или передней торакотомии. Перикардэктомия остается методом выбора при констриктивном перикардите.

При рассмотрении проблемы сердечно-сосудистых осложнений при заболеваниях почек следует изначально учитывать риск развития ренопаренхиматозной артериальной гипертензии и влияние данной патологии на структуру и функцию сердца. Ренопаренхиматозная гипертензия вызывается заболеваниями почек и является самой распространенной причиной вторичной гипертензии. Хронические заболевания почек и системная артериальная гипертензия могут сосуществовать в трех различных клинических вариантах, существенно отличающихся друг от друга. Во-первых, эссенциальная гипертензия является важной причиной хронической патологии почек. Плохо контролированная, тяжелая, устойчивая артериальная гипертензия с течением времени приводит к гипертензивному нефросклерозу. С другой стороны, поражение паренхимы почек является четко доказанным и важным фактором вторичной гипертензии. Таким образом, гипертензия может являться как причиной, так и следствием заболевания почек. Ренопаренхиматозная гипертензия является самой распространенной формой вторичной артериальной гипертензии и составляет от 3 до 5% всех случаев системной артериальной гипертензии. Вторичная гипертензия, вызванная поражением почек, может ускорять снижение их функции при невозможности адекватного контроля заболевания. Иногда бывает сложно клинически различить первичную гипертензию, вызвавшую нефросклероз, и заболевание почек, приведшее ко вторичной гипертензии.