Mark и соавторы исследовали 2842 последовательных пациентов с помощью катетеризации сердца и пробы с нагрузкой. Полученные данные были введены в компьютеризированную систему медицинской информации Дюка.

Медиана наблюдения в динамике для популяции этого исследования составила 5 лет, и 98% пациентов его завершили. Все пациенты прошли пробу с нагрузкой по протоколу Брюса и у них зарегистрировали стандартную ЭКГ. Индекс стенокардии при проведении тредмил-теста был определен как 0, если стенокардия отсутствовала, 1, если во время нагрузки возникала типичная стенокардия, и 2, если причиной прекращения нагрузки была стенокардия. Перед проведением пробы с нагрузкой 54% пациентов принимали пропранолол и 11 % — дигоксин. Из изменений сегмента ST во внимание принимали сумму его наибольшей чистой депрессии и элевации, сумму его смещений во всех 12 отведениях, число отведений, в которых имелось смещение ST на 1 мм или больше, а также произведение числа отведений, в которых выявлялось смещение ST и наибольшее отдельное смещение ST в любом отведении. Эта номограмма и пример представлены на рисунке 6.

Предиктивное уравнение VA

На основании клинических данных и данных пробы с нагрузкой пациентов с признаками и симптомами ИБС можно классифицировать на категории низкого и высокого риска. Пациенты последней категории, без сомнения, должны рассматриваться для проведения коронарографии, тогда как пациенты первой категории не должны, за исключением ситуаций с выраженными симптомами. Проблема состоит в плоскости обоснования инвазивного вмешательства для улучшения выживания у пациентов, у которых симптомы удовлетворительно контролируются препаратами. У большинства таких пациентов для удовлетворительного контроля состояния сердечная катетеризация не нужна.

Предиктивные правила VA показывают, что простые неинвазивные клинические индикаторы могут помочь стратифицировать этих пациентов со стабильной ИБС на группы высокого или низкого риска. В нашей популяции простой показатель VA в баллах, основанный на одном показателе клинической информации и трех параметрах реакции на пробу с нагрузкой, может идентифицировать группу пациентов с высоким риском сердечно-сосудистой смерти. Нужно применять клиническое суждение, чтобы решить, может ли инвазивное вмешательство улучшить выживание у таких пациентов высокого риска.

Обычно ЧСС быстро уменьшается после окончания этапа прогрессирующей нагрузки. Хотя скорость снижения ЧСС определяется физической подготовкой, недавно было показано, что она обратно связана с выживанием. В общих чертах, снижение ЧСС менее чем на 20 ударов в минуту за первую или вторую минуту восстановительного периода ассоциируется с увеличенным риском смерти.

Проба с физической нагрузкой относительно недорогая и широко доступна, может быть выполнена в кабинете врача, не требует инъекций или облучения. Она обеспечивает диагностическую и прогностическую информацию, позволяет определить функциональную способность и степень инвалидизации. Многие врачи самостоятельно убедились, что проба с нагрузкой дополняет медицинский анамнез и физикальное исследование в большей степени, чем любой другой тест. Поэтому она остается второй по частоте выполнения кардиологической процедурой после рутинной ЭКГ. Возобновившиеся меры по контролю стоимости медицинских услуг, несомненно, будут способствовать развитию такой практики. Поможет этому и убедительное доказательство того, что показатель тредмил-теста в баллах повышает диагностическое и прогностическое значение пробы с нагрузкой.

В рекомендациях АСС/АНА относительно пробы с нагрузкой четко определены принципы ее правильного применения. С момента опубликования последних рекомендаций показания к пробе с нагрузкой были расширены и она стала основным диагностическим тестом у женщин, лице полной блокадой правой ножки пучка Гиса, а также с депрессией сегмента ST в покое. Если проба с нагрузкой сочетается с расчетом диагностических и прогностических баллов, характеристики этого теста приближаются к таковым при проведении физической нагрузки в комбинации с радионуклидной визуализацией и эхокардиографией.

Чтобы получить максимум информации из стандартной пробы с нагрузкой, важно придерживаться следующих правил:

Протокол нагрузки должен быть прогрессивным, с равными приростами скорости и наклона, если это возможно; используйте ручной или автоматический протокол уклона.

Протокол тредмил-теста нужно адаптировать к пациенту; один протокол не может подходить всем пациентам.

Сообщать о толерантности к нагрузке в МЕТах, а не в минутах физической нагрузки.

Измерять сегмент ST нужно от ST0; депрессию сегмента ST считать патологической лишь в тех случаях, когда она горизонтальная или нисходящая.

Вначале нужно анализировать оригинальную запись ЭКГ, и только после получения качественной записи можно провести компьютерную обработку ЭКГ.

Очень важно включать восстановительный период в анализ реакции сегмента ST.

Пациенты должны занимать горизонтальное положение как можно быстрее после завершения нагрузки.

Чрезвычайно важным является измерение систолического АД во время нагрузки, а гипотензия во время нагрузки очень опасна; предпочтение нужно отдавать ручным методикам измерения АД.

Рассчитанные для возраста целевые уровни ЧСС в основном бесполезны, поскольку имеется широкий разброс показателей для любого возраста; проба с нагрузкой должна ограничиваться симптомами.

Для каждого пациента нужно рассчитывать показатель тредмил-теста в баллах; использование различных показателей или компьютеризированного консенсусного показателя в баллах должно считаться неотъемлемой частью заключения о пробе с нагрузкой.

Чтобы обеспечить безопасность проведения пробы с нагрузкой, нужно рассматривать следующий перечень наиболее опасных обстоятельств в лаборатории, где проводится проба с нагрузкой:

Тестирование пациентов с заболеванием аортального клапана нужно проводить с большой осторожностью, поскольку у таких пациентов может возникать сердечнососудистый коллапс.

Элевация сегмента ST без диагностических зубцов Q является следствием трансмуральной ишемии, может ассоциироваться с опасными аритмиями и инфарктом.

Гипотензия при нагрузке, сопровождающаяся ишемией, является опасным признаком.

«Охлаждающую» ходьбу рекомендуют после завершения нагрузки любому пациенту высокого риска, если изменения сегмента ST не имеют ключевого значения для установления диагноза или для целей обследования.