Главной целью первой встречи между пациентом и врачом является инициация процесса взаимодействия и создания взаимного доверия. Главная задача — проанализировать наиболее вероятные причины жалоб, а также другие аспекты, важные для благополучия пациента. Сбор анамнеза — больше искусство, чем наука. Его нужно рассматривать как упражнение неструктурированных вероятностей. Первостепенным является установление доверия между врачом и пациентом и уверенность в действиях врача. Поскольку это больной «нанял» вас, а не наоборот. Как сказал Клод Беннетт, «хороший доктор становится другом и поддержкой для больного в вопросах его семьи, страданий, старения и умирания». В своем комментарии «Скромность и практика медицины» Джеймс Ли утверждает: слишком самоуверенный врач, считающий, что медицинская наука и технология самодостаточны, нивелирует взаимоотношения «пациент-врач». Компетентность, внимание, сострадание и забота являются определяющими признаками лучшей медицинской практики, однако всегда остается место для честного, но тактично высказанного признания: «Я не знаю».

Начальные проявления

Сбор анамнеза при «первом визите» больного — важная часть практики общей медицины и ее субспециальностей, включая кардиологию. Очевидно, подход к сбору медицинского анамнеза зависит от ситуации, например при первичном плановом визите, при визите пациента в динамике, при «консультации» или при ургентном поступлении пациента в стационар. При «первом визите» врач должен оценить общее состояние здоровья пациента, а также создать общее впечатление о его образовательном и интеллектуальном уровне и, как следствие, точности и правдоподобности его «истории». Поведенческий, социальный и эмоциональный профиль пациента определяется посредством невербального, а также вербального контакта с ним. В то же самое время рассудительный больной оценивает не только профессиональную компетентность врача, но и его способность соответствующим образом обращать внимание на жалобы и переживания больного. Хотя личностные характеристики и стереотипы взаимоотношений существенно отличаются среди пациентов и врачей, каждый больной должен чувствовать, что доктор «на его стороне».

Жалобы

Жалобу определяют как «выражение недовольства, сожаления, боли, порицания, негодования или печали». Каждый из этих элементов входит в жалобу и, таким образом, в анализ симптомов. Однако фундаментальная задача остается без изменений: снизить или увеличить вероятность либо возможность наличия специфической органической или функциональной причины этой жалобы. «Природу человека лучше всего можно понять, наблюдая за теми, кто его окружает». Аналогичная ситуация и с медицинским анамнезом. Очень важно выделить адекватное количество времени для начального сбора анамнеза. Пациент ждет, что он будет выслушан, а его переживания встречены с уважением и поняты. Внимательно собранный и полный анамнез — кратчайший путь к правильно выбранным дополнительным исследованиям и предохранение от ненужного расходования ресурсов. Специфические жалобы должны рассматриваться с учетом происхождения и демографических характеристик пациента, если врач стремится к эффективному анализу их значимости. Начальный сбор анамнеза у любого пациента должен включать точные данные о возрасте, поле, расовом происхождении, образовании, профессии, социоэкономическом и семейном статусе, а также физической активности.

В анамнез обязательно нужно включать данные несердечно-сосудистого характера, поскольку многие жалобы, часто ассоциированные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, могут быть следствием других заболеваний — например, одышка при эмфиземе и бронхите, отек в области лодыжек при почечной недостаточности, ожирении или варикозном расширении вен нижних конечностей. Нужно детально выяснить, какие препараты больной принимал или продолжает принимать, и составить перечень всех препаратов, которые пациент принимает в данное время. Иногда больные, которые направляются на консультацию к кардиологу, считают, что сведения о лекарствах, принимаемых ими по поводу несердечных заболеваний, к данной консультации не имеют отношения, и поэтому могут о них не сообщать. Аналогично внимательного исследования требует семейный анамнез, поскольку, например, в США, многие пациенты находятся очень далеко от места своего рождения.

Супруг или другие члены семьи могут быть источником неожиданной информации — например о преждевременном возникновении заболевания сердца или преждевременной смерти у генетически родственных лиц. Что касается специфики жалоб при сердечно-сосудистых заболеваниях, то сосредоточенность только на главной из них с большой вероятностью приведет к существенной ошибке. Наблюдение за невербальным общением супругов может быть полезным ориентиром относительно будущей приверженности к назначенному лечению. Во всех таких моментах поведение врача влияет на реакцию пациента. Пациенты, которые подозревают сердечное заболевание, приходят с чувством неуверенности или даже страха. Простые, открыто сформулированные вопросы типа: «Скажите, как Вы себя чувствуете?» и «Как я могу Вам помочь?» — очень важны, поскольку они подчеркивают участие врача, побуждают больного выразить себя и позволяют врачу провести последующий расспрос по поводу жалоб. Нужно прилагать максимум усилий, чтобы не «вести пациента», помня о свойственных для больного ограничениях в понимании медицинских вопросов, что требует специфического прямого расспроса. Характерным примером может быть пациент с сердечной недостаточностью, который уже не жалуется на одышку, поскольку его физическая активность снизилась до уровня, соответствующего остаточной функции левого желулочка.

Полезный прием — -прожить день» с больным. Больного просят коротко рассказать о всех видах своей активности и ощущениях на протяжении дня. Сведения о том, что мешает или приносит облегчение пациенту, помогают в общей оценке его состояния, а также дает информацию о физической активности. У больных с инвалидизирующими симптомами эмоциональные, социальные и функциональные ограничения в отношении больших и малых проблем становятся непрерывным опытом жизни. У многих пациентов уже ранее могли быть выполнены обследования по поводу заболевания сердца, включая пробу с физической нагрузкой, ангиографию, инвазивные сердечно-сосудистые вмешательства и ультразвуковое сканирование сосудов, а также оценку состояния сонных и системных артерий. Тесты на наличие кальцификаций в коронарных артериях сейчас все более доступны и могут быть одним из факторов, вызвавших визит к кардиологу. Результаты каждого обследования следует подробно описать и включить в медицинскую документацию. По возможности нужно получить оригиналы отчетов об этих исследованиях.