Стопы наиболее часто поражаются при дерматофитии.

■ Существует множество клинических проявлении этой инфекции.

■ Дерматофитию стоп часто называют также «стопой атлета».

Анамнез

■ Инфекция распространена среди лиц молодого и среднего возраста.

■ Нетипична у детей предпубертатного возраста.

■ Чаще встречается у взрослых мужчин, чем у женщин.

■ Вероятно, заболевание неизбежно у предрасположенных к нему иммунологически лиц, независимо от самых тщательных предосторожностей, которые предпринимают, чтобы избежать инфекции.

Способствующие факторы

■ Обувь способствует сохранению тепла и потоотделению, которые благоприятствуют росту грибов.

Полы в раздевалках содержат элементы грибов.

Общественные бани могут создавать идеальные условия многократного контакта с инфицированным материалом.

Клиническая картина

■ Дерматофития стоп может проявляться классической картиной дерматомикоза, но большинство инфекций бывают в межпальцевом пространстве или на подошвах.

■ Существует три классических клинических формы: межпальцевая дерматофития стоп, хроническое шелушение подошвенной поверхности и острая везикулярная дерматофития стоп.

Межпальцевая дерматофития стоп

■ Наиболее часто поражаются пространства между IV и V пальцами, но могут поражаться все межпальцевые пространства.

■ Тесная обувь сжимает пальцы, создавая теплую и влажную среду.

Межпальцевые пространства становятся сухими, шелушащимися, они трескаются, становятся белыми, мацерированными и влажными.

■ Зуд наиболее интенсивен при снятии обуви и носков.

■ Распространение инфекции из межпальцевых пространств на подошвенную поверхность или тыльную сторону ступни часто происходит в случае типичного хронического дерматомикоза с шелушащимся прогрессирующим краем или при остром везикулярном высыпании.

Хроническое шелушение подошв

■ Подошвенная гиперкератотическая дерматофития стоп, или дерматофития «по типу мокасина», является хронической формой дерматофитии, которая устойчива к лечению.

■ Обычно инфицируется вся подошва, она покрывается тонкими серебристыми шелушащимися чешуйками.

■ Кожа розовая и болезненная и/или зудящая.

■ Кисти могут поражаться подобным же образом.

■ Одновременное поражение кистей и подошв наблюдается редко; скорее инфекция поражает две ступни и одну кисть или две кисти и одну ступню.

■ Обычным патогеном является Trichophyton rubrum.

Острая везикулезная дерматофития стоп

■ Сильная воспалительная инфекция может развиться из хронической в межпальцевых пространствах.

■ Везикулы быстро развиваются на подошве или на дорсальной стороне стопы.

■ Везикулы могут сливаться в пузыри или оставаться нетронутыми как скопления жидкости под толстой чешуей подошвы. Имеется вторичная бактериальная инфекция.

■ Дерматофития стоп чаще сопровождается инфекциеи на ногтях пальцев рук и ног (онихомикоз).

■ «Ы»-реакция: вторая волна везикул может последовать в тех же зонах или в отдаленных от них местах, таких как руки, грудь и боковая поверхность пальцев.

■ Эти зудящие стерильные везикулы представляют собой аллергический ответ на грибы и называются дерматофитидами, или «icb-реакцией.

■ Иногда «icb-реакция служит единственным клиническим проявлением грибковой инфекции.

■ Осмотр этих пациентов может выявить бессимптомную трещину или мацерацию в межпальцевом пространстве.

Лабораторная диагностика

■ Исследование с гидроксидом калия подтверждает наличие элементов гриба.

Грибковая инфекция в межпальцевом пространстве. Тесная обувь сжимает пальцы и создает теплую и влажную среду в межпальцевом пространстве. Такая среда способствует росту грибов.

Грибковая инфекция в межпальцевом пространстве. Кожа в межпальцевом пространстве становится сухой, шелушащейся и растрескавшейся или белой, мацерированной и влажной.

Дерматофития подошв часто проявляется в виде сухой шелушащейся поверхности. Может поражаться вся подошва одной или обеих стоп. При исследовании с гидроксидом калия иногда бывает трудно обнаружить гифы. Наружными препаратами эту инфекцию лечить сложно.

Интерпретировать результаты исследования с гидроксидом калия в мацерированной коже межпальцевых пространств или сильно воспаленной коже достаточно сложно. Поставить диагноз по культуральному исследованию трудно.

Дифференциальный диагноз

Локализованный псориаз или экзему можно принять за дерматофитию стоп. Дерматофитию следует исключать у детей с дерматитом в области стоп.

Течение и прогноз

■ После инфицирования человек становится носителем инфекции и более подвержен ее рецидивам.

Атопики особенно склонны к хронической или рецидивирующей инфекции, вызванной Trichophyton rubnim.

Лечение

■ Топические препараты включают кетоконазол («Микозорал мазь»), тербинафин (крем или спреи «Термикон», крем «Фунготербин»), сертаконазол, применяются 2 раза в день в течение 2—4 нед.

Эти препараты дают более высокую степень излеченности и более низкий уровень рецидивов по сравнению с комбинацией противогрибкового и кортикостероидного веществ («Лотризон»).

■ Нитрат эконазола («Спектазол») активен по отношению к нескольким видам бактерии, которые ассоциируются с сильной мацерацией межпальцевых пространств.

Острая везикулезная дерматофития стоп реагирует на влажные компрессы с жидкостью Бурова, которые наносятся на 30 мин несколько раз в день в комбинации с наружными противогрибковыми кремами, которые применяют 2 раза в день.

В случае острой и распространенной инфекции назначают системный противогрибковый препарат и применяют наружные противогрибковые средства 2 раза в день.

■ Системная терапия проводится «Термиконом», «Фунготербином» в дозе 250 мг ежедневно в течение 2 нед., или итраконазолом («Румикоз») в дозе 200 мг 2 раза в день в течение 1 нед., или флюконазол («Флюкостат») в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 нед.

■ Вторичную бактериальную инфекцию лечат системными антибиотиками, рекомендуется посев на культуру.

■ Везикулярная «icb-реакция возникает иногда на участках, отдаленных от места воспалительной инфекции стоп.

■ Для купирования таких «icb-реакции необходимы прохладные влажные компрессы, топические стероиды группы V и иногда короткий курс преднизона.

■ Профилактика рецидивов включает ношение свободной обуви и расширение межпальцевого пространства маленькими прокладками из овечьей шерсти («Dr. Scholl’s Lamb’s Wool») или ватными тампонами. Порошки, даже без содержания лекарственного компонента, поглощают влагу.

■ Необходимо регулярно менять носки в случае их увлажнения.

Нюансы

■ «И»-реакцию, иногда наблюдающуюся при успешном лечении системными или топическими препаратами, можно принять за медикаментозную сыпь, если применяется системный противогрибковый препарат.

В случае сомнения применяйте наружные противогрибковые кремы.

Эритема и шелушение распространяются на боковые поверхности стоп. Эта картина напоминает экзему.

Классическая картина экземы ладоней и подошв. Для грибковой инфекции типично поражение двух ладоней и одной ступни или двух ступней и одной ладони. Поражается целиком вся поверхность как ладоней, так и подошв, что напоминает сухость кожи.