Они могут наблюдаться в различных сочетаниях. Данные УЗИ не всегда абсолютны, по ним, как правило, можно только заподозрить эктопическую беременность. Заключение УЗИ помогает установить диагноз с учетом симптомов, признаков и уровня хорионического гонадотропина человека в сыворотке. Обычно необходимо выполнить трансвагинальное сканирование.

1. Подозрение на эктопическую беременность должно возникать при трудностях выявления маточной беременности. Если полость матки выглядит сомкнутой, тест на беременность положительный, а данные анамнеза не свидетельствуют о возможном полном выкидыше, то вероятность внематочной беременности высока.

Следует помнить, что ультразвуковая картина полости матки может быть неоднозначна, поскольку вследствие гормональных изменений, обусловленных беременностью, происходит децидуальная трансформация эндометрия с появлением,псевдодецидуального или ложного плодного яйца.

Такие изменения наблюдаются примерно в 15 % случаев внематочной беременности. Ложное плодное яйцо диаметром менее 10 мм обычно содержит жидкость, располагается в центре полости матки и может быть окружено эхопозитивным ободком. Нормальное плодное яйцо расположено в полости матки эксцентрично. Нередко на практике бывает трудно дифференцировать в полости матки истинное плодное яйцо от ложного, особенно если его диаметр менее 5 мм. Такой децидуализированный эндометрий может иногда выделяться из матки в виде слепка, напоминющего фрагменты плодного яйца.

2. Всегда следует осматривать область придатков матки. Патологические изменения наблюдаются в 70 % случаев эктопической беременности, однако их картина различна и, как правило, позволяет только лишь заподозрить, но не диагностировать эктопическую беременность. Окончательные выводы можно делать только в случае, если плодное яйцо и сердцебиение эмбриона определяются вне полости матки. Наиболее достоверным признаком внематочной беременности служит выявление в придатках, рядом с яичником, плодного яйца, окруженного гиперэхогенным ободком. Чаще всего рядом с яичником выявляют небольшое некистозное объемное образование смешанной эхоструктуры. Кровоизлияние вокруг плодного яйца и разрыв маточной трубы объясняют наблюдаемые варианты. Желтое тело обнаруживают на стороне внематочной беременности в 80 % случаев.

Необходимо помнить, что на внематочную беременность может быть похожа ультразвуковая картина желтого тела, воспаления органов малого таза, эндометриоза, гидросальпинкса и петельтонкой кишки.

3. В завершение исследуют дугласово пространство на наличие в нем свободной жидкости. В случае значительного кровотечения позади матки определяется анэхогенная область. Следует отметить, что в норме в дугласовом пространстве можно обнаружить небольшое количество свободной жидкости.

4. Проводят дифференциальную диагностику. У женщины может быть развивающаяся или неразвивающаяся беременность раннего срока. Для постановки окончательного диагноза может потребоваться повторное исследование через неделю. Ультразвуковые данные следует интерпретировать с учетом уровней в сыворотке ХГЧ, что существенно повышает точность диагностики. Если концентрация ХГЧ превышает 1500 МЕ/л, то в 90 % случаев развивающейся беременности плодное яйцо в полости матки можно визуализировать при трансвагинальном исследовании. Однако определяемая концентрация зависит от используемых диагностических наборов и опыта специалиста ультразвуковой диагностики. Дифференциально-диагностический предел для трансабдоминального сканирования выше и составляет 6500 МЕ/л.

В случае развивающейся беременности уровни ХГЧ в сыворотке изменяются от 100 МЕ/л в самом начале беременности до 50 — 100 000 МЕ/л в 10 недель, затем падают до 10—20 000 к 20 неделям и остаются на этом уровне до родов. Уровни ХГЧ при значениях ниже 1200 МЕ/л каждые 2 дня удваиваются, а при значениях ниже 6000 МЕ/л удваиваются через каждые 3 дня. В случае эктопической или неразвивающейся беременности такие изменения не происходят.

Необходимо запомнить

1. Если уровень ХГЧ в сыворотке превышает 1000 МЕ/л, при трансвагинальном сканировании должно быть видно плодное яйцо.

2. Уровни ХГЧ при значениях ниже 1200 МЕ/л каждые 2 дня удваиваются, а при значениях ниже 6000 МЕ/л удваиваются через каждые 3 дня.

3. К 10-й неделе уровни ХГЧ достигают максимума.

На данном снимке показан редкий случай маточной беременности в сочетании с эктопической беременностью в добавочном роге матки. На 18-й неделе беременности женщине произвели лапаротомию из-за сильной боли внизу живота. Эктопический эмбрион был удален, стенка матки ушита. Дальнейшая тактика ведения беременности — плановое кесарево сечение в 38 недель. Такое состояние одновременного существования маточной и внематочной беременности называют гетеротопической беременностью. Риск развития гетеротопической беременности составляет 1 на 10—50 000; а при искусственном оплодотворении — намного выше.

УЗИ в первом триместре наиболее важно для достоверного выявления особенностей хорионической и амниотической полостей при многоплодной беременности. Перинатальная смертность в случае монохориальной моноамниотической двойни выше, поскольку в первом случае оба плода имеют общее кровоснабжение, а во втором — находятся в одном плодном яйце.

Для того чтобы интерпретировать результаты сканирования, необходимо иметь представление об эмбриогенезе при беременности двойней.

Эмбриология диамниотической двойни

В случае дизиготной двойни оплодотворяются и имплантируются две яйцеклетки, в результате чего чаще рождаются разнояйцовые близнецы. В этом случае каждый эмбрион находится в отдельной плодной или хориальной полости, беременность всегда дихориальная диамниотическая. В случае монозиготной двойни оплодотворяется одна яйцеклетка, а затем происходит расщепление зиготы, в результате чего рождаются однояйцовые близнецы.

30% оплодотворенных яйцеклеток расщепляются до имплантации, что приводит кдихориальнойдиамниотической беременности; остальные 70% расщепляются после имплантации, в этом случае беременность монохориональная.

Количество амниотических полостей определяется сроком, в котором происходит расщепление зиготы: если через 4—8 дней, то развивается диамниотическая двойня, если через 8—13 дней — моноамниотическая, через ISIS — моноамниотическая, но с единой плацентой. Следовательно, чем позже происходит разделение зиготы, тем выше вероятность осложнений.