Опоясывающим лишай — кожная вирусная инфекция, обычно поражающая кожу одного дерматома или смежных дерматомов.

■ Опоясывающий лишай возникает в результате реактивации вируса ветряной оспы, который проник в кожные нервы в ходе имевшего место ранее эпизода ветряной оспы.

Анамнез

■ Это заболевание поражает в течение жизни 10—20% всех людей.

Болеть могут люди всех возрастов; заболеваемость с возрастом увеличивается.

Клиническая картина

Болезненность до появления высыпании или гиперестезия по ходу дерматома является полезным прогностическим признаком.

■ Боль, зуд или жжение обычно локализованы в пределах дерматома и могут опережать высыпания на 4—5 дней.

■ Хотя обычно высыпание ограничено поверхностью одного дерматома, оно может захватывать один или два соседних дерматома. Незаразные многодерматомные очаги чаще всего ассоциируются с иммунодефицитом у пациентов.

■ Иногда по средней линии появляется несколько везикул.

■ Примерно 50% пациентов с неосложненным опоясывающим лишаем имеют вирусе- мию, которая проявляется появлением 20—30 везикул, разбросанных по поверхности кожи вне пораженного дерматома.

■ Область грудной клетки поражается в 2/3 случаев.

■ Высыпание начинается с красных отечных бляшек разных размеров и распространяется, захватывая весь дерматом или его часть.

■ Везикулы возникают гроздьями на эритематозном основании и становятся мутными от гнойной жидкости на 3-и или 4-и день.

■ Везикулы имеют различный размер в отличие от везикул одного размера при простом герпесе.

■ Везикулы либо приобретают пупковидную форму, либо вскрываются, прежде чем образуют корки, которые отторгаются через 2 или 3 нед.

■ У пожилых и ослабленных пациентов заболевание протекает более длительно и тяжело. Высыпания типично носят воспалительный характер и более обширные, иногда переходящие в геморрагические пузыри, некроз кожи, вторичную бактериальную инфекцию или интенсивное рубцевание.

■ Осложнения опоясывающего лишая у им- мунодефицитного пациента могут включать плазии периферического нерва, энцефалит, миелит и синдром контралатерального гемипареза. Диссеминированное заболевание может завершиться летальным исходом.

■ Острый некроз сетчатки, проявляющийся изменениями зрения в течение недель и месяцев текущего эпизода заболевания, является осложнением, которое чаще всего ассоциируется с серопозитивными к ВИЧ пациентами.

Глазная форма опоясывающего лишая

Герпетическое поражение любого ответвления глазного нерва называется офтальмогерпесом.

При опоясывающем лишае с поражением глаз высыпание простирается от уровня глаз до макушки, но не пересекает среднюю линию.

Везикулы на крыльях или кончике носа (признак Гетчинсона) ассоциируются с наиболее серьезными глазными осложнениями.

Среди пациентов, не получавших противовирусную терапию, у 50% развиваются глазные осложнения (кератопатия, эписклерит, ирит). Системная противовирусная терапия приводит к уменьшению поздних глазных осложнений.

Пациенты с глазным опоясывающим лишаем должны получить консультацию офтальмолога.

Постгерпетическая невралгия

Боль — основная причина болезненного состояния при опоясывающем лишае; постгерпетическая невралгия — это боль, сохраняющаяся в течение 30 дней после исчезновения сыпи.

Наличие и продолжительность этой боли изменяются с возрастом.

Боль может персистировать в дерматоме месяцами или годами после исчезновения очагов.

Боль часто тяжелая, упорная и изматывающая. Пациент защищает зоны гиперестезии, чтобы избежать малейшего давления, которое вызывает новую волну боли.

У меньшинства пациентов младше 30 лет боли нет. К 40 годам риск длительной боли, сохраняющейся более 1 мес., возрастает до 33%. К 70 годам риск возрастает до 74%. Степень боли не зависит ни от обширности поражения, ни от количества везикул и степени воспаления, ни от фиброза в периферических нервах.

Лабораторная диагностика

Культуральный тест является специфичным, однако вирус лабилен и выделить его нелегко. Тест фиксации комплемента применяется для ретроспективной постановки диагноза. Можно проводить прямую иммунофлуоресценцию клеточного материала из кожных очагов.

При пробе Тцанка из основания везикулы ватным тампоном берут соскоб и материал наносят на предметное стекло. Его доставляют в лабораторию или окрашивают сразу, чтобы увидеть многоядерные гигантские клетки.

Лечение

Подавление воспаления, боли и инфекции

■ Наружная терапия включает в себя влажные компрессы с прохладной водой. Компрессы применяются на 20 мин несколько раз в день; они размягчают везикулы, удаляют серозную жидкость и корочки и препятствуют росту бактерий.

Применение системных стероидов уменьшает острую боль и приводит к более быстрому разрешению высыпании, но не оказывает эффекта на постгерпетическую невралгию. Через 6 мес. отсутствует разница в характере боли, как при применении ацикловира и преднизона в комбинации, так и при применении ацикловира или преднизона в качестве монотерапии. Отсутствует также значительная разница между состоянием пациентов, получавших стероиды и не получавших их, ко времени первого или полного исчезновения боли. Побочные эффекты чаще бывают у пациентов, принимавших кортикостероиды.

Симпатические блокады (звездчатого узла и эпидуральная) 0,25% раствором бупивака- ина могут прекратить боль при остром опоясывающем лишае и предотвратить или облегчить постгерпетическую невралгию.

Ослабление острой фазы

Системные антивирусные препараты уменьшают острую боль, воспаление, образование везикул и титр вируса.

Продолжительность и тяжесть постгерпетической невралгии можно снизить при лечении острого опоясывающего лишая вала- цикловиром или фамцикловиром.

Лечение наиболее эффективно, если его начинают в течение первых 48 часов инфекции.

Имеет смысл применить антивирусную терапию у пациента, обратившегося за медицинской помощью не позднее чем через 48 ч после появления везикул, если очаги не полностью покрыты коркой.

Рекомендуемая системная доза для взрослых — 7—10-дневный курс ацикловира («Зо- виракс») по 800 мг 5 раз в день; валацикло- вира («Валтрекс») по 1000 мг 3 раза в день; фамцикловира («Фамвир») по 500 мг 3 раза вдень. Валацикловир и фамцикловир в равной степени способствуют заживлению и разрешению боли, а более простые схемы дозировок и фармакокинетический профиль делают их предпочтительнее ацикловира. Все три препарата безопасны и хорошо переносятся. Необходимо регулировать дозировку препаратов для пациентов с почечной недостаточностью.

Большая группа везикул, охватывающая несколько дерматомов. При опоясывающем лишае поражение более чем одного дерматома не является необычным.

Высыпание начинается с красных отечных бляшек различных размеров и распространяется, захватывая весь дерматом целиком или его часть. Течение заболевания у пожилых ослабленных пациентов может быть длительным и тяжелым. У таких пациентов высыпания обычно более обширные и носят воспалительный характер.

Опоясывающий лишай может поражать любой дерматом. Многие пациенты думают, что опоясывающий лишай поражает только туловище.

Опоясывающий лишай в сакральной области. Нейрогенный мочевой пузырь с нарушениями мочеиспускания или задержкой мочи может ассоциироваться с опоясывающим лишаем сакральных дерматомов S2, S3 или S4. Эти симптомы вызваны миграцией вируса на соседние автономные нервы.

■ Пациентам старше 50 лет, пациентам с дефицитом иммунитета и лишаем тройничного нерва препараты назначаются эмпирически.

Постгерпетическая невралгия

Профилактика

■ Фамцикловир и валацикловир могут уменьшить длительность постгерпетической невралгии.

■ Системные стероиды неэффективны для профилактики постгерпетической невралгии.

■ Некоторые авторы рекомендуют назначать низкие дозы амитриптилина (10—25 мг) и постепенно увеличивать их до 50—75 мг в течение 2—3 нед. всем пациентам старше 60 лет при установлении диагноза опоясывающего лишая. При этом сообщается о 50% снижении заболеваемости постгерпетической невралгией.

Лечение

■ Надежного лечения постгерпетической невралгии пока не существует. Полезна консультация со специалистом по лечению боли.

■ Системные анальгетики (например, ацетаминофен, оксикодон) являются терапией первого выбора.

■ Наружный пластырь с лидокаином является первым медикаментом, разрешенным в США для лечения постгерпетической невралгии.

■ Трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин в дозе 75 мг/день, нортриптилин в дозах 25—75 мг/день и десипра- мин, а также противосудорожный препарат габапентин облегчают боль у некоторых пациентов.

■ Некоторые врачи назначают короткий курс стероидов (например, преднизолона 40—60 мг/ день в течение 3—5 дней или дольше).

■ Наркотики и анальгетики эффективны для многих пациентов.

■ Наружные формы с капсаицином действуют на субстанцию Р либо увеличивая высвобождение этого вещества из клеточных тел и нервных окончаний, либо препятствуя его повторному накоплению. Пациенты испытывают некоторое облегчение боли, но могут не вытерпеть ощущения жжения. Применение «EMLA» или лидокаина перед нанесением капсаицина может сделать лечение более переносимым.

■ Капсаицин нельзя применять на незажившие очаги на коже.