Now Reading
Повреждения мочевых и половых органов. Лечение.
0

Повреждения мочевых и половых органов. Лечение.

by admin23.04.2015

В связи с увеличением количества транспортных средств и интенсивности движения, развитием физкультуры и спорта количество травм почек и верхних отделов мочевых путей у детей из года в год возрастает, несмотря на проведение мероприятий, направленных на снижение травматизма. А.Т. Пулатову (1971), повреждения почек и мочеточников составляют 3 % всех травм у детей. Травмы наблюдаются в основном в возрасте старше 5 лет. Различают закрытые и открытые повреждения почек. Открытые повреждения бывают исключительно редко и, как правило, сочетаются с повреждением других органов. Закрытые повреждения почек с травмой других органов встречаются в 60 % случаев.

Закрытые повреждения почек возникают чаще всего вследствие прямой травмы, ушиба поясничной области и живота, падения с высоты, сдавления, падения на твердый предмет. Иногда небольшой силы удар приводит к тяжелому повреждению почек, и, наоборот, при сильном ударе или падении с большой высоты может наблюдаться только контузия почки. При наличии патологических изменений в почках или аномалии повреждение может возникнуть даже при незначительной травме.

Под нашим наблюдением находились 104 больных с закрытой травмой почек (88 мальчиков и 16 девочек). Возраст пострадавших от 5 до 15 лет (в основном от 8 до 15). Изолированные повреждения почек наблюдались у 69 детей, а сочетавшиеся с травмой других органов — у 35. Наиболее частыми причинами травм были прямой удар в поясничную область, падение с высоты, автокатастрофа, игры и спортивные занятия. Повреждения правой почки отмечались у 61, левой — у 43 детей.

По мнению Н. А. Лопаткина (1970), механизм повреждения почки состоит из следующих компонентов: 1) сдавление почки между XI и XII ребром с одной стороны и позвоночным столбом с другой; 2) резкое изменение гидростатического давления жидкости, содержащейся в лоханке и почечной ткани; 3) сгибание почки и изменение поверхностного натяжения ее жидкой среды. Каждый из этих факторов может быть единственной причиной повреждения почки. В большинстве же случаев действие их суммируется.

Н. С. Баньковский с соавт. (1972) закрытые повреждения почек классифицирует по локализации — тело почки, верхний конец, нижний конец, сосудистая ножка и по виду — ушиб, разрыв без повреждения чашек или лоханки, размозжение почки, травма сосудистой ножки. Таким образом, повреждения почек могут быть самого разнообразного характера — от контузии, при которой имеется только функциональное нарушение органа, до полного его размозжения, как односторонние, так и двусторонние.

Особенность травм почек у детей

К легким повреждениям принято относить ушибы почек, надрывы жировой и фиброзной капсулы о образованием гематомы вокруг почки, небольшие надрывы паренхимы почки без повреждения чашек и лоханки, т. е. травмы, которые не ставят под угрозу потерю почки и жизнь больного. К тяжелым травмам относят значительные повреждения паренхимы с нарушением целостности лоханки и чашек, угрожающие потерей почки. Критическими повреждениями считают травмы паренхимы почки вплоть до ее размозжения с разрывом сосудов, чашек и лоханки, образованием гематом и мочевой инфильтрацией забрюшинной клетчатки, а также значительные двусторонние повреждения, т. е. травмы, угрожающие жизни ребенка.

Клиническая картина закрытой травмы почек зависит от тяжести повреждения. Каждый вид травмы имеет свои характерные проявления, однако для всех видов повреждения характерны общие симптомы в виде боли и припухлости в поясничной области, гематурии.

По данным различных авторов, боль в поясничной области на стороне повреждения наблюдается в 80-95 % случаев при изолированных травмах и в 10-20 % при сочетанных повреждениях. Однако то, что дети очень плохо локализуют боль, может явиться причиной диагностической ошибки. В большинстве случаев они вначале ощущают боль в животе, которая только со временем локализуется в соответствующей половине тела и имеет разнообразный характер, зависящий от степени повреждения почки. Боль может быть тупой или острой, в виде почечной колики с иррадиацией в паховую область или наружные половые органы. Приступ почечной колики возникает в результате обтурации мочеточника сгустком крови. Боль держится от 2-5 суток до нескольких недель, постепенно стихая. При продолжающемся кровотечении боль непрерывно нарастает и может привести к шоку (Н. А. Лопаткин, 1970).

На рентгенограммах контуры повреждений почки обычно не определяются. При наличии забрюшинной гематомы отсутствуют контуры и широчайшей мышцы спины, в отличие от внутрибрюшинного кровоизлияния, при котором они видны.

Для уточнения диагноза, определения локализации травмы, характера ее степени, а также для установления наличия второй почки и определения ее функционального состояния после ликвидации у больных явлений коллапса или шока производят экскреторную инфузионную урографию.

При повреждении почек на пиелограммах могут отмечаться изменения контуров больших и малых чашек с стеками контрастной массы в толщу чаренхимы почек; сдавления просвета чашек инфильтратами или гематомами с колбообразными расширениями верхушек чашек; ампутации чашек, затеки констрастной массы в околопочечную клетчатку или брюшную полость. Однако в ряде случаев (отрыв почки или ее размозжение, полная блокада чашечно-лоханочной системы кровяными сгустками и др.) при экскреторной урографии изображение лоханочно-чашечной системы отсутствует. В таких случаях, особенно при подозрении на травму сосудистой ножки, экскреторную урографию дополняют сканированием почек, что позволяет уточнить локализацию повреждения и выявить нарушение функции почек даже при незначительной травме. Некоторые авторы для диагностики повреждения почек широко используют почечную ангиографию. При этом на ангиограммах обнаруживают затекание контрастной жидкости в паранефральную клетчатку вследствие повреждения ветвей почечной артерии.

В последние годы ретроградную пиелографию у детей с подозрением на травму почки большинство урологов и хирургов не применяют, так как считают, что более результативным является одновременное проведение рентгеновского исследования и противошоковых мероприятий на рентгеновском столе.

Экскреторную урографию целесообразно производить в сочетании с фистулографией, в результате чего можно определить взаимоотношение обнаруженного инородного тела с почкой, ход раневого канала и функциональное состояние почек.

Лечение травм

Известные диагностические трудности представляет довольно редко встречающийся внутрибрюшинный разрыв почки. В подтверждение приводим случай из практики Д. Д. Мурванидзе.

Больной Л., 12 лет, вратарь школьной футбольной команды, подпрыгнув, поймал мяч в воздухе и упал на землю, прижав его к животу. Из-за появившихся сильной боли в животе и шокового состояния доставлен в детское хирургическое отделение, где был экстренно оперирован по поводу подозрения на повреждение кишок. При операции в полости брюшины обнаружены большое количество кровянистой жидкости и имбибиция забрюшинной клетчатки. На второй день обращено внимание на отсутствие мочи. При обследовании установлено наличие врожденно-единственной левой почки с сужением лоханочно-мочеточникового сегмента и огромным (более 2 л) гидронефрозом. Почечная лоханка разорвана вместе с приращенной к ней брюшиной. Разрыв ушит, наложена пиелостомия. В дальнейшем произведены резекция почечной лоханки и пельвиоуретероанастомоз. Ребенок выздоровел.

Все больные с подозрением на повреждение почек нуждаются в стационарном лечении. Большинство урологов и хирургов придерживаются выжидательной тактики. Показаниями к срочной операции являются: угрожающее жизни кровотечение, сочетанные повреждения почки и органов или , мочевой затек. В каждом отдельном случае необходимо установить наличие контралатеральной почки и определить ее функциональную ценность. При поступлении больного в стационар следует немедленно, независимо от тяжести повреждения, произвести экскреторную урографию, так как необходимость во вмешательстве может возникнуть внезапно, в связи с усилением ранее умеренного кровотечения. При угрожающих жизни кровотечениях существование второй почки, по данным авторов, определяют во время оперативного вмешательства после пальцевого или инструментального зажатия сосудистой ножки кровоточащей почки.

Консервативное лечение изолированных закрытых повреждений почек у детей проводят на фоне удовлетворительного общего состояния при отсутствии угрожающего жизни кровотечения и мочевой инфильтрации. Консервативная терапия предусматривает постельный режим в течение 10-20 дней, назначение гемостатических (в том числе переливание крови и плазмы) и болеутоляющих средств, антибиотиков широкого спектра действия, а также динамическое наблюдение за артериальным давлением. Нарастание внутреннего кровотечения, интенсивная гематурия, ухудшение состояния ребенка, подозрение на сочетанное повреждение почек и органов брюшной полости являются показаниями к оперативному лечению.

В последние годы многие авторы считают необходимым повышать хирургическую при закрытых повреждениях почек не только с целью спасения жизни больного, но и для сохранения органа (Е. И. Добровольский, 1968; В. В. Мазин, 1969, 1970; Н. П. Мунгалов, 1969, и др.). Мы также разделяем эту точку зрения. Согласно данным литературы, количество оперированных детей с закрытой травмой почек составляет от 3,7 до 18 % (Е. И. Добровольский, 1969; Morse и соавт., 1967) и даже 40 % (Н. Б. Ситковский и Г. С. Ханес, 1973).

Ваша эмоция
Нравится
0%
Интересно
0%
Не понятно
0%
Я в шоке!
0%
Злость
0%
Плачу
0%

Leave a Response

пять × пять =