Now Reading
После химического ожога пищевода
0

После химического ожога пищевода

by admin29.09.2015

Maynard и соавторы произвели посмертные исследования у больных, умерших после резекции пищевода с замещением дефекта протезной трубкой. Они писали: «у больных, живших с полиэтиленовыми трубками дольше 6 месяцев, обнаружился фиброзный покров, который соединял пищеводные концы, имел толщину от 0,8 до 1 см и туго обертывал трубку вокруг. На срезах обнаружить эпителизацию в этой стадии ни с какого конца пищевода не удалось».

После химического ожога пищевода, когда повреждается слизистая оболочка и подслизистый слой, развивается так называемая каллезная или мозолистая стриктура пищевода. Просвет такой стриктуры бывает образован в ранних периодах молодой грануляционной тканью, а позднее — рубцовой. Как показали наши исследования, толщина фиброзного слоя достигает 0,5-0,7 см. Внутренняя поверхность таких стриктур, как правило, лишена оболочки и эпителиального покрова. Наблюдения проведены в сроки от 2 месяцев до 10 лет после химического ожога. Если после повреждения пищевода химическим веществом не наступило регенерации слизистой оболочки и эпителия при оставшейся неповрежденной мышечной оболочке, а развитие рубцовой ткани вело к упорной, не поддающейся бужированию стриктуре, то как можно надеяться на стойкую регенерацию эпителия пищевода после резекции всех слоев его стенки?

Процесс образования рубцовой ткани вокруг протеза после резекции пищевода идентичен процессу образования рубцовой стриктуры после химического ожога, только в последнем случае не ставят каркас, который мог бы предотвратить быстро наступающее сужение. Поэтому мы считаем, что до тех пор, пока для протезирования не будет применен материал, «срастающийся» с концами пищевода и рубцовой тканью средостения, но не поддающейся сморщиванию, удовлетворительных результатов такая операция не даст. Конечно, после отторжения или удаления протезной трубки можно поступать так, как это остроумно сделали в Институте хирургии имени А. А. Вишневского: ставить в пищевод постоянную полиэтиленовую трубку с воронкообразным расширением вверху. Так, можно, по-видимому, поступать и у больных с начинающимся Рубцовым сужением пищевода после химического ожога.

Однако вопрос о протезировании пищевода при раке удачным решением только технической стороны не исчерпывается.

Как известно из предыдущего изложения, в последние годы все больше накапливается данных в пользу иссечения всего пищевода при раке средней и верхней третей его. Кроме того, при операции Бермана никто не говорит об осмотре и иссечении лимфатических узлов в поддиафрагмальной области, по ходу левой желудочной артерии и в малом сальнике, что необходимо для радикального лечения. Таким образом, операция Бермана является паллиативной.

Теперь приведем более подробное описание операции резекции пищевода по методу Савиных при раке грудного отдела.

Истории возникновения этой операции мы частично касались в главе III. Как сообщалось, операция Савиных при раке пищевода не была случайной. Она явилась финалом многолетнего труда по разработке хирургического лечения рака кардиального отдела желудка при чрезбрюшинно-медиастинальном подходе.

В 1941 г. А. Г. Савиных писал: «Диафрагмотомия и круротомия дают возможность обнажить пищевод на 8-10 см выше диафрагмы», а в 1944 г. он уже опубликовал свои первые операции и указывал, что диафрагмокруротомия дала возможность обнажить пищевод до бифуркации трахеи. В работе «Удаление и восстановление грудного отдела пищевода» А. Г. Савиных сообщал о 5 операциях при рубцовой стриктуре пищевода с одним летальным исходом и о 2 операциях при раке пищевода с неблагоприятным исходом. Автор отметил: «Выделение опухоли из средостения, не имеющего рубцов, дело сравнительно простое. Оно будет трудным и невыполнимым при прорастании опухолью плевры. Такие случаи следует считать неоперабельными». В этой же работе

А. Г. Савиных пишет о специальном инструментарии, сконструированном им для выполнения операции на пищеводе. Это происходило в тот период, когда в нашей стране не было еще произведено ни одной успешной резекции пищевода при раке.

В 1947 г. А. Г. Савиных снова подчеркнул, что «удаление ракового пищевода, если опухоль не проросла плевру, представляет меньшие трудности…», чем удаление рубцово измененного пищевода после химического ожога. По поводу своего метода в 1951 г. А. Г. Савиных писал: «Эта операция не возникла случайно, она является продолжением предыдущей». В это время он сообщил об 11 операциях при раке пищевода, включив в это число и первые три неудачные операции.

Первым, кто начал пользоваться трансдиафрагмально-шейным подходом к пищеводу по методу Савиных, был Б. С. Розанов. Но он расчленил эту операцию: сначала производил только резекцию пищевода, планируя во второй этап выполнять предгрудинную пластику искусственного пищевода.

В 1948 г. Б. С. Розанов подробно сообщил об 11 своих операциях внеплевральной резекции пищевода по поводу опухоли нижнего отдела пищевода и кардиального отдела желудка с тремя неблагоприятными исходами. Он писал: «…Наш опыт позволяет говорить не только о технической выполнимости, но и о довольно легкой переносимости трансдиафрагмальных экстирпаций грудного отдела пищевода по принятой нами методике. В этом еще больше убеждает то обстоятельство, что среди выздоровевших больных мы имели несколько человек довольно почтенного возраста — 65-69 лет». Однако выделение опухоли средней трети пищевода, области бифуркации этим методом Б. С. Розанов считал трудным и рискованным из-за интимной связи пищевода с окружающими тканями. В этих случаях он отдавал предпочтение чресплевральному подходу.

Ваша эмоция
Нравится
0%
Интересно
0%
Не понятно
0%
Я в шоке!
0%
Злость
0%
Плачу
0%

Leave a Response

пять × два =